如何搞好儿科临床见习

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文章编号：1009-5519（2007）10-1576-02 中图分类号：R19 文献标识码：B

进入临床见习的同学，如何进入状态是困扰他们的最大问题，如何与病人及家属进行交流，如何询问病史，如何查体，如何把病史与疾病的诊断相联系，如何尽快进入临床见习的角色，使短暂而宝贵的见习时间不白白流失，是带教老师首先要考虑的问题。通过多年的临床带教，笔者积累了一些行之有效的带教方法，现总结如下。

1 端正态度，尊重和关怀病人

刚进入临床的见习生，临床工作是陌生的。他们想尽量多学习，能见到更多的疑难杂症。每个同学要检查和观看一些体征都会给病人造成困惑。因而在见习时，作为老师应首先培养同学的感恩之心，只有这样才能更加尊重病人，珍惜学习机会。同时要教育同学不能暴露病人的隐私和在病人面前窃窃私语，注意保守重要的病情。对体弱的病人检查时注意保暖，避免给病人造成不必要的不适。另外，在目前医疗环境较为复杂的情况下，告诫同学，对自己不清楚的知识不要随意回答，避免引起医疗纠纷。

2 病历书写的规范

病历的书写是非常重要的学习内容。病历是医生对病人发病情况和常规医疗工作的重要记录，也是临床医生工作的重要内容，是具有法律效力的重要文书。在保证病历真实性的同时，如何做到将主诉书写简洁完整，将现病史书写清楚（除病情发生和发展的过程需要叙述外，鉴别诊断的一些相关症状也要描述）都是需要长期训练的。因而在现病史的书写从开始训练就要养成好习惯，注重鉴别诊断相关症状的描述。现病史的描述对于医学生的病史书写的学习是重要的，见习生在刚进入临床时，不能很好的区分哪些是症状，哪些是体征，哪些该写在现病史中，都是老师要明确告诉他们的。此外，系统回顾和家族史等规范的书写也应明确告诉他们，系统回顾有哪些系统，刚开始可能对系统回顾不熟悉，可根据参考书抄写，逐渐熟悉，在今后系统回顾上不至于漏写。同时带教老师要及时修改并讲评，对好的病历给予肯定，对出现的问题及时提出，避免同学出现同样的错误。在临床见习工作中经常有同学在书写病历时偷懒，不动脑筋，甚至抄写其他同学的病历，造成出现相同的错误，应坚决杜绝。发现这种情况应让其重写，才能到达训练的目的。此外，由于儿科患儿大多数不能自己讲述其病史，造成儿科病历的特殊性，监护人对其观察仔细程度直接影响病历可靠性以及对疾病的诊断价值，因而要求询问病史的同学能够较仔细和专业性询问与疾病相关的症状，对在上课时间未能询问清楚的病史可在课后或写病历时继续补充询问，这样才能完成一份较完整的高质量的病历。只有通过反复不断的严格训练，才能在今后的工作中完成规范的病历。

3 规范的体格检查手法

由于见习以前是理论基础学习，没有具体接触患儿，当接触患儿时，不知体格检查如何着手。老师首先要给同学一个规范的完整的体格检查手法示范，可通过影像教材的观看，如图片、VCD、多媒体课件[1]等较直观的课件观看，对全面的体格检查从上到下，视、触、叩、听全面检查，从而使其能养成一个好的查体习惯，不漏检任何一个系统，为今后的临床工作打好基础。因此带教老师应选择好的影像教材，使其能清楚的知道体格检查的顺序和方法；对于一些较困难的体格检查老师也可选择性提供相关的检查方法，如神经系统的检查较为复杂，可选择性的播放一些影像资料。对感兴趣的同学可自己单独多次观看。同时带同学到患儿旁边，进行一个完整的系统检查，这样让同学在体格检查方面做到心中有数，知道该如何进行体格检查。此外，由于儿科患儿的特殊性，体检时患儿的配合情况对体检结果有较大的影响。当较多见习生进行体检时，部分患儿会有恐惧感，患儿哭闹使体格检查不能顺利进行，所以带教老师事先可准备一些玩具，让他们学着哄患儿玩耍，在患儿较配合的情况下逐步完成体格检查，在此过程中也培养他们的爱心和耐心。

4 对阳性体征的认识

对于刚进入临床的见习生来说，在体格检查中，哪些是对诊断有意义的阳性体征是不清楚的。带教老师在见习中要将阳性体征尽量展示给他们，要求带教老师首先明确病房中的患儿哪些有阳性体征，这些阳性体征对诊断疾病有何意义，要给他们一个明确的解释。或者在体格检查时老师也可以先让他们进行检查，描述其检查发现的体征，再告诉他们患儿本身的体征是什么，与老师检查不符的可再次检查比较，加深印象。通过反复视诊、触诊、听诊和叩诊，对阳性体征强化学习，为疾病的诊断提供重要的依据，也是医学生在见习期间需要反复学习的内容。同时老师可将平时收集的典型病例、体征、影像学资料、病理资料等，并以多媒体形式保存；也可从网络中收集相关影像学资料，并将其应用到临床带教中。使他们在短暂的见习时间能见到较多的病例，并且影像学的图片和资料较为直观，便于记忆。同时，要强调儿科体检的特点，有些体征在成人是阳性体征，但在儿童可是正常体征。例如神经系统检查中，巴彬斯基征在成人和年长儿均是阳性体征，但在足月新生儿出现可是正常体征，在2岁以后继续阳性或反射恒定不对称时才提示锥体束损害等，让同学记着儿童的阳性体征的特殊性，在今后的工作中，遇到儿科患儿才不至于犯错误。

5 注重培养临床思维能力

临床带教不仅要见习生尽可能全面掌握知识点，还应注重培养其临床思维能力。带教老师在查房、病例讨论等活动中应注意用启发式的教学方式，引导他们进行正确的思考， 培养其临床思维能力。提问式教学法有利于培养学生的临床思维能力（ＰＢＬ）。ＰＢＬ教学法[2]提供了良好的学习环境，能明显提高学生的学习兴趣和学习主动性。对有些问题带教老师可不必马上给出答案，而是让学生查阅相关资料和最新文献，培养其发现问题和解决问题的自学能力。结合见习时所检查的病例，事先不告诉同学诊断和阳性检查结果，让他们结合病例提出相关诊断、检查和治疗，最后再公布检查结果，再结合相关检查结果提出可能的诊断和需要做哪些鉴别诊断，使他们通过一个病例的分析和讨论，能更全面的掌握知识点，同时也提高其临床思维能力。例如儿科呼吸系统感染性疾病占住院患儿的大多数，为让同学能全面的掌握呼吸系统感染性疾病的特点和诊断，在病例选择方面，可选择上呼吸道和下呼吸道感染的病例，从病原菌、症状、体征及影像学改变的不同，最后总结在治疗方面的不同；另外，同是儿童肺炎，也有病原菌的不同出现不同的临床表现。通过讨论和提问，开阔其思维，使同学对呼吸系统感染性疾病有全新的认识，进一步加深理论学习的理解和记忆。

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