急性有机磷农药中毒56例诊疗体会
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中图分类号：R914 文献标识码：B 文献编号：1671-4954(2010)08-561-02
急性有机磷农药中毒(AOPP)在农村经常发生，全国每年AOPP病人约70000例，且病情凶险，临床变化多端，死亡率高，平均在10％～14％。现将我院抢救急性有机磷农药中毒病人的体会总结如下。
1 诊断要点
1.1病史
有自服或误服有机磷农药病史，或有确切的有机磷农药接触史。
1.2临床表现
急性中毒患者的皮肤、呕吐物及呼吸气味均带有特征性的蒜味，具有有机磷农药中毒特征性的临床症状：毒蕈碱样症状、烟碱样症状或中枢神经系统症状。
1.3实验室检查
全血胆碱酯酶活力测定：急性中毒者均低于正常。
1.4急性中毒的分级
1.4.1轻度中毒：具有毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，全血胆碱酯酶活力在50％～70％；
1.4.2中度中毒：除轻度中毒的症状外，可出现烟碱样症状。全血胆碱酯酶活力在30％～50％；
1.4.3重度中毒：具备以上3种症状，程度加重。全血胆碱酯酶活力在30％以下。
2 急救原则
(1)迅速脱离有毒环境或清除毒物。
(2)有呼吸心跳骤停者立即进行心肺复苏。
(3)早期、足量应用解毒药物，
(4)积极处理并发症。
(5)对症支持治疗。
3 治疗体会
3.1建立绿色通道、分秒必争的进行抢救
AOPP病人24h内死亡率最高，中毒48h以后死亡率相对减少。因此要抓紧时机、争分夺秒的进行抢救。抢救时要有严密的组织，严格的抢救程序，科学的抢救方法，抢救人员要分工明确、各司其责，从洗胃到开辟静脉通道每个环节要迅速、敏捷准确，以保证抢救成功。
3.1.1洗胃左侧头低位，用清水或2％碳酸氢钠(敌百虫忌用)或用1：5000高锰酸钾(对硫磷忌用)。洗胃要早、反复进行，直止洗出液清亮无味为止。
3.1.2导泻为减少胃肠皱壁中残余有机磷被体内吸收，洗胃后即用甘露醇50～100毫升一次灌入，而后拔出胃管。
3.1.3促进毒物排泄AOPP病人毒物吸收快，排泄也快，一般24h通过肾脏由尿中排出，48h后完全从体内排出，在洗胃、导泄的同时，给予输液，利尿等。
3.2急早、足量、同步使用阿托品及胆碱酯酶复能剂
AOPP的机制是有机磷与乙酰胆碱酯酶部分结合，形成磷酰化胆碱酯酶，致乙酰胆碱蓄积，持续刺激胆碱能神经，先兴奋，后衰竭，产生一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经症状。因此要尽早、足量使用胆碱酯酶复能剂，恢复乙酰胆碱酯酶的活性抗胆碱能药方面的重要进展之一是新的抗胆碱能药盐酸戊乙奎醚(长托宁)在临床的推广应用，该药为具有选择作用的抗胆碱药，主要对M1、M3、M4受体作用，对心率影响小，用药剂量小，作用时间长，生物半衰期长，重复用药次数少，不会造成乙酰胆碱增多，无M受体上调作用，因此其毒性反应较低。在没有长托宁时，要早期、足量、灵活、持续的使用阿托品，减轻因乙酰胆碱蓄积所产生的一系列症状。为了选择最佳的给药量及给药途径，首先要判定中毒程度(轻、中、重)，然后根据中毒程度确定药量及给药途径。轻度：解磷定首次给0.4g稀释后静脉缓慢注射，必要时2h后重复1次。阿托品1～2mg皮下注射，每30～60min1次，待阿托品化后改为1mg每2～4h1次。中度：解磷定首次给0.8～1.2g稀释后静脉缓慢注射，以后每2h静注0.4～0.8g，共3次。阿托品2～4mg静注，以后每15～30min静注1～2mg，待阿托品化后改为1mg，每1～4h皮下注射1次。重度：解磷定首次给1～1.6g稀释后静脉缓慢注射，0.5h后视情况在给0.6～0.8g，以后每1h给0.4g，共6次。阿托品立即4～10mg静注，以后每10～30min静注2～5mg，待阿托品化后改为2～4mg，每1～3h皮下注射1次。
上述剂量是我院抢救AOPP病人的常规剂景，应用时要根据不同临床表现及个体差异灵活应用。我们抢救多例AOPP病人体会是：既要重视阿托品早期及时足晕应用，更要重视复能剂的及时足量应用，胆碱酯酶复能剂解除烟碱样症状，应用它时可减少阿托品用量，在治疗中不能撤除太早。
3.3呼吸功能的支持
呼吸功能的保护包括呼吸道和肺两方面，主要有早期抢救洗胃时防窒息、肺水肿、防吸入性肺炎和防吸入后肺吸收中毒的发生，应以预防为主，后期重症病人的呼吸道和肺的继发感染，加强呼吸道管理和预防为主是预防和避免此情况发生的关键，对于继发的肺不张和肺部感染，纤维支气管镜吸痰及灌洗具有良好的诊治效果。
3.4监护和综合治疗理念方面的变化
口服有机磷农药重度中毒患者病情凶险、变化快、病死率高，应推广采用多功能监护仪监护下治疗，以随时了解生命征的变化情况，特别是无创氧饱和度的持续监测对选择早期气管插管的时机有重要意义，治疗上综合治疗措施为主，重视感染的预防，注意维持水、电解质及酸碱平衡，加强营养支持和并发症的防治等，也是有效提高抢救成功率的重要措施。