呼吸机相关性肺炎发病因素和护理干预的进展
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中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1005―0019（2013）08―0021―04
呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气中常出现的医院获得性感染，也是院内感染死亡的主要原因，发生率为5%～68%，在急性呼吸窘迫综合征病人中高达70%，已成为影响病人预后的重要因素，其发生率随机械通气时间的延长而增加。陈成妹报道机械通气患者VAP发生率可达78%，常导致败血症、多器官功能衰竭，是患者住院时间延长、医疗费用增加的主要原因。VAP的发生与护理操作关系密切，已引起临床护理界的高度重视。本文就近年来国内外VAP的发病因素和护理干预综述如下。
1 VAP的诊断标准
到目前为止尚无诊断“金标准”判断是否存在VAP。临床诊断标准：①气管插管或气管切开并机械通气>48h；②影像学显示新发生的或进展性的肺浸润；③体温>38.8℃或比平时体温上升≥1℃；④白细胞计数>10×109/L，或比基础的白细胞增高25%以上；⑤从人工气道中咳出或吸出分泌物。以上①+⑤在加其余任何一项即可诊断。
2 VAP病原学
不同地区VAP患者致病菌的数据存在一定差异，资料表明VAP患者感染的病原菌以条件致病菌为主，其中G一杆菌占主导地位占76.2%，G+杆菌次之。刘向欣等报道G-杆菌占75%，以鲍曼不动杆菌（19.12%），金黄色葡萄球菌（16.18%），洋葱伯克霍尔德菌（14.71%），铜绿假单孢菌（13.24%）为主。杨慧宁等对上呼吸机的患者进行前瞻性监测，结果显示G-杆菌中铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌占的比例最高，与田丽红研究结果一致，均为多药耐药菌，其中泛耐药菌株检出率达8%，提示临床要引起高度重视。总结VAP患者病原学特点、致病菌的耐药状况以及可能的影响因素，以期指导尽早选用敏感的抗生素，避免滥用广谱抗生素，导致难治性VAP发生。尤其是先天性心脏病患儿体外循环术后VAP往往来势凶猛、进展迅速、用药局限、预后不良，对VAP早期诊断并根据既往病原菌分布特点预见性选用抗生素，从而把握住VAP进展的关键环节，是先心术后重症监护工作的难点。
3 VAP的发病因素
VAP的发病高危因素较多，主要包括内源性和外源性。内源性包括①呼吸道及全身防御机制受损；②声门下分泌物积聚咽部微生物的误吸；③胃内细菌的移位；④细菌生物膜的形成等。外源性因素主要有①卧位因素；②机械通气时间；③接触性传播；④吸人性传播；⑤呼吸机管道的感染等。其中以内源性因素为主，外源性因素处于次要位置，机械通气时间≥7d是VAP发生的独立危险因素，人工气道植入和呼吸管道内的致病菌是发病的主要环节。
3.1 呼吸道及全身防御机制受损
由于机械通气建立人工气道，气管插管直接损伤黏膜上皮，纤毛运动功能下降，上呼吸道防御功能降低，导致病原菌浸入。再次插管增加了VAP发生的危险性，可能与第一次使用气管插管和固定导管的气囊已经对气管周围黏膜产生创伤、使气管正常防御功能受到抑制，削弱了气管对异物的清除功能，有利于细菌定植，加之重复插管使上呼吸道与外界直接相通时间加长，VAP细菌定植的机率较一次插管明显增多，导致VAP的发生。危重病患者多有严重基础疾病，加之存在长时间使用类固醇和广谱抗生素、全身免疫水平低下等易感因素，增加了肺部感染的机会，一旦应用机械通气极易发生VAP。患者病情越重发病率越高。
3.2 口咽部细菌的寄生繁殖和“黏液湖”形成
这是并发肺部感染的主要细菌源。研究表明，气管插管患者气囊充气后，声门与气囊之间的间隙成为一死腔，使口咽分泌物、出血、食物残渣或呕吐物滞留于此，形成“黏液湖”，此区为细菌储存库，其细菌数量可高达108cfu/mL。当定期将气囊放气时，含有大量细菌的生物被膜碎片脱落进入下呼吸道引发VAP。内源性感染中普遍认为口咽部定植菌误吸是VAP产生的重要原因之一。
3.3胃内细菌的定植和胃内容物的反流和吸入
机械通气患者常需要留置胃管来提供营养、药物及处理分泌物。留置胃管可减弱食道下段括约肌功能，致口咽部分泌物滞留及胃食管返流，提供了细菌迁移至口咽部的通路。且当机体应激或应用酸剂使胃液pH>4时，胃内细菌（特别是G一杆菌）过度生长，需氧G一杆菌增殖达107～109/mL，通过胃食管至咽喉部误吸人下呼吸道引起VAP。气管插管的气囊长期压迫食管上端括约肌，使其功能减退，同时病人常使用肌松剂、镇静剂，这都为反流和吸入提供了诱因，鼻胃管的放置被认为是胃食道反流的危险因素之一。
3.4细菌生物膜的形成
生物被膜（BF）是病原菌黏附与生物材料或组织表明后分泌藻酸盐多糖蛋白附和物，将自身克隆积聚包裹在其中，由藻酸盐多糖基质、嵌在基质中的多个菌落以及水通道组成立体结构。气道内形成生物被膜被认为是难以处理和持续稳定存在的。生物被膜一旦形成，就能保护其中的细菌免受宿主免疫及抗菌药物作用，长久寄殖并间歇性外排游离菌，引起临床难治的反复发作性感染。通常机械通气几个小时后气管导管（ETT）上就会出现细菌黏附、定植，而后形成生物被膜，这些含病菌的气管导管上生物被膜极其容易在气道湿化、气流作用、拍被吸痰、更换等操作中脱落误吸，引起临床难治的反复发作性下呼吸道感染及VAP。
3.5外源性细菌感染
ICU是危重患者聚集的病区，疏忽消毒隔离措施，或在吸痰等操作中未能严格遵守无菌操作原则，可能造成致病菌在ICU患者中的传播，其中呼吸机设备自身是VAP细菌感染原因之一。呼吸机及管道的管理不当，含有液体的装置如雾化器、湿化器、冷凝水等极易引起细菌在水中大量繁殖，若消毒处理不当，即可引起外源性感染，从而导致接触性传播和吸人性传播。
4 VAP的护理干预
4.1加强人工气道的管理。保持呼吸道通畅
4.1.1 充分引流痰液。合理吸痰，清除呼吸道分泌物
吴伟英报道开放式吸痰能降低和延迟呼吸机相关性肺炎的发生。靳玲等研究认为密闭式吸痰与开放式吸痰比较，两组发生呼吸机相关性肺炎、病死率等无明显差异，与马杏云等研究结果一致，也正与Siempos等观点吻合。林育群等用吸湿冷凝加湿器联合密闭式吸痰预防呼吸机相关性肺炎，能够延缓并降低VAP发生，缩短患者住院时间。使用密闭式吸痰管有许多优点被中外专家认可，尤其在血流动力学稳定，对呼吸和循环方面的影响、护理人员、医疗费用、吸痰效果、患者的安全性和工作人员自我保护方面都有很高评价，建议对VAP患者使用密闭式吸痰管吸痰。
4.1.2气囊的管理
气囊压力的大小是阻止误吸，保证有效通气的重要措施之一，也是决定气囊是否损伤气管黏膜的关键。应定期检测调整气囊压力，使其维持在1.56～2.54kPa之间，当气囊压力
4.1.3气道的温化和湿化
常规的温化和湿化是应用呼吸机上的加温温化和药物雾化装置及湿化液进行湿化气道。肺部感染随气道湿化的降低而增高，湿化过度易造成黏膜水肿、气道狭窄，使呼吸道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛，也可导致体内水潴留，加重心脏负荷。气道湿化不足易形成痰栓，堵塞气道。应根据痰液黏稠度来调整湿化液量，每日湿化液量不应少于250mL，近端气道温度应调节在32～36℃，湿度在60%～70%，以维持纤毛运动的生理要求，利于肺内分泌物的排出。吴乃君等研究应用人工鼻（HME及温湿交换器）可截留人工气道和呼吸及内外管路中的细菌，降低VAP的发生。人工鼻利用人呼出气体来温热和湿化吸入气体，加温湿化过滤功能在一定程度上弥补了人工气道的缺陷，并可减少呼吸机内外环路的污染，但不额外提供热量和水分，对通气量大、低温、脱水病人会影响效果，容易造成阻塞。痰多、黏稠者不宜使用，且放置时间不宜过长，一般24h更换。
4.2呼吸机的管理
4.2.1呼吸机及其环路消毒及更换
呼吸机污染是导致VAP发生的重要因素，应加强呼吸机管理，对直接或间接接触下呼吸道的物品如气管插管、气管套管、吸引管等均需严格灭菌或高水平消毒，同时避免处理过程中及储存中再次污染。提倡使用一次性物品。关于呼吸机管道更换时间，钟月琴等总结多数人的观点：建议在做好病人护理及管道护理的同时，以每7天更换使用中的螺纹管为最佳时间，不增加VAP发生，又能减少机械通气患者病死率，缩短住院时间，减少住院费用。现多提倡每周更换或有污染时及时更换。
4.2.2及时清除管路内的冷凝水
呼吸机管路积聚的冷凝水中细菌浓度达2×105cfu/mL，其中G-杆菌占67%，是重要污染源，保持储水瓶处于管道的最低位置，并及时清除。严禁随手乱倒，在离开管道、变换患者及处理冷凝水时，注意勿使冷凝水倒流，引起患者误吸。定期做呼吸机管道和气管深部分泌物的细菌培养，以指导临床用药。
4.3减少误吸和反流，重视胃一肺感染途径的预防
4.3.1的管理
半卧位是机械通气病人采用的最佳，在实际临床护理中，应根据病情选择合适，尽可能采取半卧位，对于病情不允许者可给予按时翻身或侧卧位。伍虹剑报道转动护理和半卧护理可以较好地预防VAP，减少应用呼吸机时间和住ICU天数，是值得推广的护理技术。
4.3.2预防胃内容物的反流和误吸
预防胃内容物的反流和误吸，是防止VAP的重要环节。反流和误吸发生率的高低与胃内容物的多少有直接关系。正常人的胃内容物超过200mL以上才会出现反流，气管插管及长时间留置胃管减弱食道括约肌的功能，胃内容物超过140mL就可能出现反流。少量多次或持续喂养能减少胃内容物反流和误吸，但可能会使胃液pH值升高，增加发生VAP的危险。因此，要定时监测胃液pH值，当pH>4时，汇报医生给予处理。小肠喂养可最大限度减少食管反流且发生肺吸入的几率减少，使用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养，可以减少胃内容物反流。进食后半小时内尽量不吸痰，以免造成胃内容物反流而误吸入气管和肺内，引起吸入性肺炎。提倡半卧位在无禁忌症的患者适当应用促胃动力药物减少反流和误吸，可以有效预防VAP发生。
4.3.3加强口腔护理
口咽部定植菌在VAP的发病机制中起着重要作用，有效的口腔护理可减少VAP的发病率，根据口腔PH值及细菌培养的结果选择口腔清洗液。毛翠秧提出经口气管插管患者采用常规口腔护理与口腔冲洗相结合的方法，口腔冲洗时由3人合作，1人站病床左侧，固定气管插管，另2人站病床右侧，1人一手持装有口腔护理液的50mL注射器按需注水，另一手持血管钳夹棉球擦洗口腔黏膜，另一人吸引口腔内溶液。注意口腔护理前气管插管气囊要充满气体，以防止分泌物和护理液顺气管插管流入下呼吸道，引起肺部感染。
4.4加强病区管理，控制外源性感染
4.4.1加强对医护人员感染控制重要性的教育
戚雅芳通过对急诊监护病房VAP临床感染路径情况进行了监测及综合调查和分析，认为要降低使用呼吸机所并发VAP的发生率，必须加强临床护理的预防工作，严格控制无菌及消毒管理，定期对呼吸机器械及管路进行消毒。对特殊感染、耐药菌株感染及易感人群采取隔离，保持室内空气清新，定期开窗通风换气，室温在24～26℃，湿度在50%～60%。
4.4.2严格洗手
医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。洗手是消除细菌，预防感染最简单有效的方法，接触患者前后均应彻底洗手。戴手套可有效隔绝病原微生物，减少交叉感染机会的最有效的途径。
4.4.3心理支持、营养支持及综合物理治疗
高明榕等通过对VAP集束化综合预防护理方案的制定和实施，SICU的VAP的发生率下降了20.03%，认为集束化综合预防护理作为主动预防措施比传统的被动预防更有针对性、更有效。应用呼吸机干预体系可有效减少VAP的发生，降低VAP的感染率，同时可有效节约医疗资源、提高医疗质量。高照渝总结针对VAP的各种影响因素实施综合干预措施，才能有效地预防和减少VAP的发生。
综上所述，VAP发病因素多，发病机制复杂，有效预防是控制其发病的最佳策略。目前倍受关注的预防措施研究为声门下分泌物的引流（SSD）、选择性消化道去污染（SDD）以及气管导管被膜（BF）形成的材料方面等方法尚需进一步研究、探讨。无疑，新技术和新方法是控制VAP的重要手段，但根本保证仍在于加强管理以及强化医院内感染的再教育，并切实付诸实践，严格规范操作，控制外源性感染。如：严格洗手措施、无菌技术操作、半卧位、空气消毒等一些费用低且简单易行而有效的措施应作为常规执行，同时联合各种措施积极预防是降低VAP发生的关键。