栓塞治疗颅内动脉瘤
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摘 要 目的:总结颅内动脉瘤血管内介入治疗的经验,探讨微弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的技巧、效果及相关并发症的防治。方法:采用不同的血管内治疗技术治疗73例急性期颅内动脉瘤患者。结果:完全栓塞63例,90%以上栓塞9例,60%栓塞1例,术后出血2例。结论:早期动脉瘤囊内栓塞,是治疗急性破裂性颅内动脉瘤较理想的方法。
关键词 颅内动脉瘤 栓塞疗法
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.018
AbstractObjective:To summarize the technique of endovascular embolization of int racranial aneurysms,the prevention of the complications and its curaf ive effect.Methods:73patients were treated aneurysms with different intravascular therapy techniques.Results:63 patients received 100% embolization,9 patients received 90% embolization,1 patients received 60% embolization.2 cases of aneurysm re-bled after emlolization.Conclusion:Early endovascular embolization is a good choice for ruptured intracranial aneurysms.
Keywordsintracranial aneurysm;endovascular embolization
资料与方法
2005年4月～2009年12月收治颅内动脉瘤患者73例,男32例,女41例;年龄30岁以下3例,31～40岁15例,41～50岁22例,51～60岁15例,60岁以上18例,共73例。
临床表现:均以突发剧烈头痛伴恶心呕吐为主要临床表现,其中3例有视力视野改变,7例有动眼神经麻痹。病情按Hunt-Hess分级Ⅰ级5例、Ⅱ级15例、Ⅲ级46例、Ⅳ级5例、Ⅴ级2例。蛛网膜下腔出血1次者65例、2次者8例。
影像学检查:均行CT检查,均有蛛网膜下腔出血表现,16例全并有局部小血肿。术前MRA确诊10例,CTA确诊45例,其余术中行脑血管造影检查确诊,共有77枚动脉瘤(单发性70例、2例2枚动脉瘤,1例3枚动脉瘤),其中动脉瘤位于后交通动脉 20枚、大脑前交通动脉32枚、大脑中动脉1l枚、颈内动脉12枚、基底动脉2枚。瘤体最大直径为2～13mm,宽颈16例。
治疗方法:治疗均在全身麻醉下进行,采用改良Seldinger穿刺法进行右侧股动脉穿刺,置入动脉鞘,全身肝素化后,用Cordis椎动脉单弯造影管行主动脉弓、双侧颈内动脉和椎动脉造影。常规行正侧位造影,对病变血管根据需要行多角度投射,必要时进行局部放大造影,观察动脉瘤大小、形态、瘤颈宽度及瘤体比,同时明确动脉瘤和载瘤动脉及周围血管的关系。然后确定治疗计划,置入6F引导管,通过微导丝将微导管导入动脉瘤腔内,使微导管头端位于动脉瘤腔内近1/3处,栓塞材料选用电解可脱卸弹簧圈(GDC)或Trufill DCS Orbit(简称Orbit)弹簧圈栓塞系统。根据动脉瘤形态和大小选择合适的弹簧圈规格。选取最清晰显示瘤颈、瘤体的角度为工作位,依次填入弹簧圈,必要时采用球囊再塑形技术及双微导管栓塞技术等辅助技术,并及时造影检查载瘤动脉通畅情况及动脉瘤填塞情况,尽可能做到最大限度填塞。术后常规应用尼莫通泵推注防治脑血管痉挛,蛛网膜下腔出血量较多者予腰穿放血性脑脊液或腰大池持续引流,并根据情况给予抗凝和抗血小板治疗。见图1。
图1 A颈内动脉宽颈动脉瘤,B封堵球囊辅助栓塞,C、D动脉瘤致密栓塞,载瘤动脉通畅
结 果
本组栓塞的73例动脉瘤患者中,栓塞程度达100%的63例,达90%的9例,60%的1例,载瘤动脉均保持通畅。2例出现术后再出血,1例予开颅夹闭动脉瘤,1例予重新栓塞,均治愈,无留下明显神经功能障碍。远期(1年)随访结果,患者恢复正常,全组无死亡。
讨 论
颅内动脉瘤破裂出血是患者死亡的主要原因之一,颅内动脉瘤每次破裂出血病死率约1/3,若同一患者连续3次出血,其存活的可能性已极小,故合理、及时、正确地处理颅内动脉瘤极为重要。
治疗方法的选择:颅内动脉瘤的治疗方法有两种:一是传统的开颅动脉瘤颈夹闭、孤立或包裹术;二是血管内栓塞治疗术。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验协作组(ISAT)于2002年报道的破裂动脉瘤开颅夹闭和血管内栓塞治疗多中心随机试验结果显示,血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的临床效果优于开颅夹闭治疗[1]。因此,目前我科对颅内动脉瘤以栓塞治疗居多。
栓塞治疗的时机:颅内动脉瘤破裂后的2周内为死亡和病残的高峰期,主要原因是动脉瘤破裂时形成的颅内血肿、出血后的血管痉挛和动脉瘤再次出血,再出血死亡率高达70%以上。肖福顺等认为如患者的一般情况容许,出血后3天内对动脉瘤进行干预治疗较为理想[2]。因为再出血的危险性是随时存在的,而栓塞治疗基本不受颅内压和脑水肿影响。因此,只要患者一般情况许可,均应尽早予以栓塞治疗,以防止再出血。本组大部分病例于出血后3天内进行栓塞治疗,治疗效果良好。
栓塞治疗的技巧:①良好的工作角度,使动脉瘤及瘤颈显影充分;②脉瘤大小、动脉瘤颈与载瘤动脉的角度将微导管双弯塑形,微导丝单弯塑形,合适的塑形有利于微导管超选动脉瘤,也有利于动脉瘤的栓塞;③微导管头端一般置于瘤腔近1/3处,不可过深,以防弹簧圈刺破动脉瘤,亦不可过浅,使进弹簧圈时微导管弹回载瘤动脉;④第1枚弹簧圈选择与动脉瘤大小相当或略小的3D弹簧圈,沿瘤壁盘绕成篮,以后弹簧圈逐渐缩小,可适当使用带纤毛弹簧圈,带纤毛弹簧圈对动脉瘤再破裂有明显效果;⑤针对特殊动脉瘤,有时需应用适当的辅助技术,如支架
结合弹簧圈栓塞术、球囊再塑形技术、覆膜支架技术、双微导管栓塞技术、onyx液体栓塞技术等。
脑血管痉挛的处理:血管痉挛在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中最常见[3],术中操作轻柔,术前患者使用“尼莫地平化”是预防脑血管痉挛的重要手段。本组入院全部即予使用尼莫地平持续静脉注入,有3例术中发生明显血管痉挛经导引导管缓慢推注罂粟碱盐水后改善,术后早期行腰穿持续引流血性脑脊液,扩容并继续充分使用尼莫地平,效果良好,无明显脑梗死发生。
术后再出血的处理:ISAT进行的关于破裂囊状脑动脉瘤神经外科夹闭和血管内弹簧圈栓塞治疗的国际多中心前瞻性随机试验的结果提示,13%的血管内治疗患者需要进行第2次治疗,同时血管内治疗组有2.4%的患者在1年内再出血。我们认为致密栓塞是防止再出血的关键,但即使是致密栓塞也要警惕动脉瘤再通出血。
综上所述,血管内栓塞治疗动脉瘤是安全、微创、有效的治疗方法,操作方便,手术并发症少,在合适的病例应作为首选。
参考文献
1 MORALES F,MAILLO A,HEMANDEZ J,et al.Evaluation of microsurgical treatment in a series of 121 intracranial aneurysms.Neurochirurgia(Astur),2003,14(1):5-15.
2 肖福顺,吴中学.弹簧圈栓塞动脉瘤的组织病理学改变及再通的可能性.国外医学•神经病学神经外科学分册,2000,27(4):203.
3 余泽,马廉亭,杨铭.电解铂金微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤中并发症原因及防治.介入放射学杂志,2005,14:6.