腹腔镜子宫肌瘤剔除术96例临床分析
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摘 要 目的：探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的影响因素和技术处理特点。方法：对196例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的缝合技术及疗效进行总结分析。结果：单发肌瘤124例，多发69例，肌瘤合并卵巢单纯性囊肿3例；浆膜下肌瘤71例，肌壁间肌瘤73例，浆膜下与肌壁间肌瘤同时存在52例，肌瘤数最多5个，肌瘤平均直径2.51cm；手术时间25～120分钟，平均64.60±37.14分钟；术中出血30～180ml，平均74.10±41.89ml，子宫肌瘤直径>5cm者手术时间和术中出血量明显大于直径
关键词 腹腔镜 子宫肌瘤 肌瘤剔除术
对象与方法
2004年1月～2005年12月因明显出血，疼痛或肌瘤压迫症状，有不孕或要求保留子宫的患者，行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术共196例(1例黏膜下肌瘤未参加统计)，年龄21～47岁，平均34.4岁。
手术方法：均采用全麻，麻醉妥当后，患者取膀胱截石位，常规消毒腹部、会阴皮肤和阴道，铺无菌巾，放置导尿管并导尿，置入举宫器；气腹针经脐孔穿刺形成气腹，腹压达13mmHg时，拔除针，在脐轮下缘延长切口，置入直径10mm腹腔镜，检查子宫、附件及盆腔情况决定行LM后，将患者头放低至30e左右，根据子宫大小，在下腹脐与左髂前上棘连线下1/3处(如果子宫肌瘤较大者，在下腹脐与左髂前上棘连线上平子宫底高度)作第2操作孔，在同一水平选取下腹中线偏右0.5～1cm处为第3操作孔，分别放置1个直径5mm的Trocar；将催产素20U，用8号心内注射穿刺针经耻骨联合上2cm正中进针，穿透腹壁后，调整针尖方向，刺入肌瘤四周肌层先回抽无血再注入，注射后即刻见子宫体迅速收缩，浆膜面苍白；根据术前检查及术中探查确定肌瘤位置，在子宫表面最隆起部位，单极电凝钩纵行切开，长度约为肌瘤直径的2/3，切口深达肌瘤；用肌瘤钻或大抓钳钳夹肌瘤，牵拉固定并左右旋转，用拨棒沿假包膜钝性分离子宫肌层，至肌瘤完整剔出(肌瘤较大者，不需剪除过多的浆膜)；立即缝合子宫，用120号可吸收线(微乔线)连续垂直褥式内翻缝合子宫全层，并加固缝合浆膜层1次。如为多发性肌瘤且其位置相隔较远者，均行逐个肌瘤剔除及缝合术。如为较大的肌瘤，可将左下腹切口延长至10～20mm，放置子宫切除器将肌瘤切成长条后取出。合并卵巢囊肿者，行卵巢囊肿剥除术并缝合之，切除物取出腹腔，并充分冲洗腹腔，最后再次检查所有创面，确定无出血后，排除CO2气体，取出器械及Trocar，缝合穿刺口，术后切除物均送病检。
观察指标：术中心电监护仪连续监测血压，脉率及血氧饱和度。记录术中净出血量(术中出血均由负压吸引到引流瓶)和手术时间，记录术后体温变化、疼痛情况、排气时间及术后住院时间。
结 果
单发肌瘤124例，多发69例，肌瘤合并卵巢单纯性囊肿3例；浆膜下肌瘤71例，肌壁间肌瘤73例，浆膜下与肌壁间肌瘤同时存在52例，肌瘤数最多5个，肌瘤平均直径2.51cm；手术时间25～120分钟，平均64.60±37.14分钟；术中出血30～180ml，平均74.10±41.89ml，子宫肌瘤直径>5cm者手术时间和术中出血量明显大于直径
术后体温平均37.8±0.5℃，术后不需镇痛，10～12小时即可下床活动，术后第1天即能生活自理和进食，排气时间平均22.5±9.3小时，术后住院时间3～5天，平均4.3±0.9天。术后随访1个月，无出血、发热、感染等并发症，切口愈合良好。
讨 论
本文结果提示肌瘤大小是影响手术时间长短、术中出血多少的关键因素，肌瘤直径>6cm者手术时间延长和术中出血量增多，可能与大肌瘤供血丰富，手术创面出血面积大，并且分层缝合瘤腔，打结等手术步骤增多有关。有人提出子宫肌瘤直径>10cm，多发性肌瘤直径>3cm，数目超过4个以上，子宫超妊娠4个月大小，均为腹腔镜下手术禁忌证［1］。本文病例中肌瘤直径>6cm有19例，数目超过4个有5例，均未出现手术并发症，患者如期出院，说明随着腹腔镜器械更新及术者镜下缝合技术的不断提高，能够熟练进行体腔内缝合与打结，使对深入肌壁间的大肌瘤进行处理已成为可能［2］。
本研究结果充分表明，只要掌握手术适应证，LM则损伤小，术中出血少，术后体温正常，疼痛轻，进食早，恢复快，术后3～5天可出院，腹部不遗留瘢痕，切口美观，近期并发症发生率明显降低。LM术中出血少的原因可能有以下两点：首先是气腹的压力阻止血液自肌层内毛细血管和静脉内外渗；其次是腹腔镜的放大作用有助于更准确地识别子宫肌瘤和子宫肌层间的界限，进行钝性剥离及准确地止血。LM术后组织粘连程度与发生率均明显低于开腹手术［3］，这可能是由于腹腔镜操作本身减少了粘连的发生，术中应用无反应可吸收缝合材料，减少使用电凝以限制过多组织的坏死及大量的腹腔冲洗所致。以上依据表明，LM可以替代开腹子宫肌瘤剔除术。
总之，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有明显优势，但其有一定手术适应证，且对手术者的手术技巧有较高要求，不能完全取代开腹手术。
参考文献
1 Adamian LV，Kulakov VI，Kiselev SI，et al.Laparoscopic Myomectomy in Treatment of Large Myomas.J Am Asscc Gynecol Laparosc，1996，3(4)：1.
2 Campo S，Campo V，Gambadauro P.Reproductive outcome before and after laparoscopic or abdo al myomectomy for subserousor intramural myomas.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，110：215-219.
3 DU BUISSON J B，FAUCONNIER A，BABAKI-FARD K，et al.Laparoscopic Myomectomy：a Current View.Hum Reprod Update，2000，6：588-594.