羊水栓塞早期处理
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【摘要】羊水栓塞是分娩过程中，羊水及其内容物进入母血循环，形成肺栓塞、休克、凝血障碍以及多脏器功能衰竭的严重综合征，是产科发病率低而病死率极高的并发症。
羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。现将羊水栓塞早期处理分析如下。
1发病诱因 羊水栓塞一般要具备三个条件:①胎膜破裂;②宫壁或宫颈内膜血管破裂;③宫腔有足够的压力，因此胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、死胎、羊水粪染、静脉滴注催产素致宫缩过强等都是重要诱因。及时正确地诊断羊水栓塞，才能采取有效的治疗措施。临床医师必须十分熟悉其临床表现:产妇多在临产羊膜破裂时先有短期烦躁不安、寒颤、气急、紫绀、甚至呕吐等先驱症状，但由于上述症状出现在强烈宫缩时，多被认为产妇疼痛，心情紧张而被人们所忽视，如羊水继续进入血液循环，则迅速出现呼吸循环衰竭及凝血功能障碍，继而多器官衰竭，产妇死亡。羊水栓塞的程度不但与羊水进入血液循环的量和速度有关，更重要的是与羊水中含有形物，尤其是胎粪和粘液等有关。羊水进入母体的量多、速度快且含胎粪者，产妇可能仅尖叫一声即死亡。而少数羊水栓塞是在阴道分娩或剖宫产术、胎盘娩出后发病，很少有呼吸循环衰竭症状，主要表现为产后DIC，往往出血量与休克不符。
2识别羊水栓塞的早期症状及诊断?临床医生熟悉、警惕羊水栓塞高危因素的同时，应熟悉羊水栓塞的临床表现。发生于产前者，多数以肺动脉高压症状为主，而产后则以DIC为主。故在胎膜破裂后、剖宫产术中或使用宫缩素、米索前列醇、蓖麻油引产过程中出现无法解释的突然胸闷、寒战、呛咳、呼吸困难、紫绀、猝死等症状，应首先考虑羊水栓塞的可能。而产后出现不易控制的出血，经按摩子宫，应用宫缩素无效，已排除其他原因；或出血虽少，但不凝，血压迅速下降，另外出血量与休克不成正比时，亦应考虑到产后羊水栓塞的可能。
3羊水栓塞早期处理：及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全者，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化；子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后密切注意子宫出血等情况。如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致，不同意使用者认为加强宫缩，可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环，导致病情恶化。众所周知子宫收缩和缩复可起到生物学结扎血管作用，是产后胎盘剥离面止血的重要机制，为防治产后大出血权衡利弊还是以用药为好。但发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素，应立即停输。
羊水栓塞病情危重，涉及多个学科，需在产科、内科、麻醉科医生多科协作的前提下进行快速、有效的抢救。作出羊水栓塞诊断后，要当机立断，及早处理。处理原则：①纠正缺氧。②抗过敏。③抗休克。④DIC的早期预防，早期应用肝素。有学者建议，在羊水栓塞发生10min～1h内使用肝素，可缓解肺部栓塞症状，在DIC高凝期应用肝素效果显著。⑤大量输新鲜血及纤维蛋白原，少用库存血。⑥防治心衰及肾功能衰竭。⑦预防感染。⑧产科处理：及时终止妊娠和切除子宫，切断羊水物质来源是抢救成功的关键。发生于产前者，应尽快剖宫产结束分娩，即使休克，也应在积极创造条件的同时紧急剖宫产。如产后出血不止或大出血者，在条件允许下，果断切除子宫，减少胎盘剥离面血窦的出血及宫腔中、产后残留宫腔、子宫血窦中的羊水物质不断进入血循环，加重DIC的发展。为防止二次手术发生，我们认为在休克状态下手术，缝合一定要严密，彻底止血，以防休克纠正后宫颈或阴道残端出血，术后盆腔留置引流管，以利观察出血情况与及早处理。切除子宫并不是治疗羊水栓塞伴DIC患者的主要手段，若产后阴道流血不凝，但量＜1000ml，经输全血、血浆、纤维蛋白原等治疗，DIC能及时控制，子宫即可保留，也避免了患者承受麻醉手术而加重休克。⑨慎用缩宫素。对于羊水栓塞的产后出血，加强宫缩有可能使宫壁血窦中的羊水进入血循环，加重病情，故多数专家不主张应用缩宫素。
4预防羊水栓塞 防止羊水及其内含有形物质进入母体血液循环是预防羊水栓塞的关键，预防措施包括以下方面:①正确合理使用催产素，掌握催产素的使用指征，严格控制剂量，静脉滴注 应从2.5mU/min开始，观察15min后再根据宫缩强弱调整剂量，通常不超过10mU/min，且有专人护理，若宫缩持续1min以上或胎心有变化，应立即停止静滴;②防止不恰当的宫腔操作及子宫产道损伤，不宜扩张宫颈及人工破膜，人工破膜时应避开宫缩期在宫缩间歇期进行;③避免在娩出胎儿过程中强力按压腹部及子宫，以防羊水被压入母体血液循环;④严格掌握剖宫产指征，切开子宫后先吸净羊水再娩出胎儿，以防羊水由切口进入开放的血窦。
因此，凡具有羊水栓塞的诱因，且出现上述典型症状或不明原因阴道流血者，应立即想到羊水栓塞的可能，并迅速组织人员抢救，不宜一味追求确诊依据而延误治疗。如条件允许，可做外周血涂片检查，凝血和纤溶系统检查，肺部拍片等，以协助诊断。
参考文献
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