一起冷库液氨泄漏事故

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福建省漳州市某公司冷库发生回气管氨泄漏事故，直接原因是降温过程及步骤严重违反国家现行标准的降温规定；间接原因为安全管理混乱，操作及管理人员均无证上岗等。

福建省漳州市某开发区有一家水产品、食品加工冷冻公司。该公司主要工艺设备为贮氨器、中间冷却器、低压循环桶、油分离器、集油器等常规制冷设备，以及4套冷冻生产设备。其中一套冷冻设备（发生事故的IQF单体速冻机）位于车间一层，处于设备调试阶段。调试前，企业向当地某公司订购10 t液氨，于2013年5月7日，分两批次灌注液氨近8 t。

事故发生在2013年5月7日13时左右。当时，公司员工开始进行制冷设备调试运行，冷库试运转降温，下午17时左右，在紧邻IQF单体速冻机的冷库间外墙上，架空敷设的氨回气管对接焊缝发生开裂，导致大量液氨从焊缝处经过保温层逸出，迅速气化为氨气，并向四周弥漫扩散，造成附近300多名村民被迫紧急疏散。

现场人员发现液氨泄漏后，马上采取应急处置措施，将调节站的液氨供液和回气两条管线的阀门关闭，同时设立警戒线，紧急疏散人员，抽水喷洒稀释空气中氨气的浓度。所幸事故处置及时，并未造成人员伤亡。

事故原因分析

事故发生后，漳州市成立事故调查组，对该起事故的原因进行调查分析。

经调查，发生焊缝开裂事故的氨回气管设计及安装单位均为厦门市某公司。经核实，该公司的设计及安装资质均有效。造成这起事故的直接原因主要有两点。

一是设备试运行调试及IQF单体速冻机试降温未严格执行安全操作规程，降温过程及步骤严重违规，不符合SBJ12-2011《氨制冷系统安装工程施工及验收规范》标准的要求。根据该标准附录A对冷库降温步骤的规定：土建冷库试运转降温时，必须缓慢地逐步降温。冷间室温在4℃以上时，每天降温不超过3℃；室温在4℃～-4℃时，每天降温不超过2℃；当冷间温度降至4℃时，应暂停降温；室温降至-4℃时，每天降温不超过3℃，直至达到设计温度。调阅该公司2013年5月7日试运行降温记录，调查组发现，IQF单体速冻机在12：58至17：12之间，库房分别有5个温度记录：24.1℃、-10.0℃、-27.8℃、 -32.7℃、-42.1℃。库温从24.1℃（12：58）降至-32.7℃（16：41），只用了3 h43 min，降温过程及步骤严重违反国家现行标准的降温规定。

二是IQF单体速冻机降温结果超出设计规定值。经查阅图纸及设计说明得知，IQF单体速冻机至调节站的设计及工作参数为：工作压力0.03 MPa，设计压力1.5 MPa，工作温度-18℃，设计温度-28℃。现场自动温度记录显示，16：26时库房温度为-27.8℃，已超过正常工作温度（-18℃），接近设计温度值（-28℃）；16：41时库房温度为-32.7℃，低于设计温度值（-28℃），且库温仍在下降。

此外，事故间接原因还包括以下几点：

一是操作规程不完善，未能按章操作进行库房降温。氨属乙类火灾危险物质，并且被列入国家安监总局规定的首批重点监管的危险化学品目录。该企业没有根据冷库氨制冷系统的运行要求，制定完整有效的操作规程，严格工艺、设备操作，导致库房降温过程及结果严重违规。

二是安全意识不够，操作人员责任心不强、专业知识缺乏。冷库氨制冷系统操作及管理人员，必须经专业教育、培训，取得相应资格证后，方可从事操作管理。据查，该公司为新办企业，制冷系统的操作及管理人员均无相应上岗证书，未经任何安全培训，对危险化学品方面的相关专业知识，特别是氨的危险性及违规操作的危害性认识不够，专业知识缺乏，导致事故发生。

三是安全管理混乱，安全教育培训工作不到位。据查，该公司没有制定严格的安全生产管理和安全教育培训制度，新入厂的员工没有接受过安全教育培训，就直接被安排到危险化学品操作岗位。现场操作人员未能掌握相应的操作规程，发生异常时无法正确进行处置。

事故教训及防范措施

冷库作为日常生活中不可缺少的食品加工和贮藏设施，因其系统的复杂性以及所用介质的危险性，已成为安全生产的重要监督对象，冷库的安全工作显得日趋重要。

防止制冷系统发生漏氨事故，是冷库安全工作中的重中之重。一旦发生事故，由于氨本身所具有的特性，可引起低温灼伤、中毒窒息，将给企业和社会造成严重的经济损失和不安定因素。

作为涉氨企业，必须牢记以下安全原则：设备的本质安全是确保安全生产的基础；从业人员的技术水平和责任心，是制冷系统安全运行的保障；严格的管理制度和完善的操作规程，是冷库制冷系统顺利运行的前提；应急预案的修订和演练，是减少事故损失的有效途径。

企业应加强安全生产管理，严格执行操作规程。一要加强冷库氨制冷系统的操作运行管理，进一步规范试运行、试降温，以及正常运行、应急处置等的安全操作程序。二要建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度，明确各个岗位人员的职责，并制定相应的考核和奖惩办法，确保企业主体责任的落实到位。三要建立监控网络和应急救援预案，并定期开展事故预案演练，提高反事故能力和异常情况下应急处置技能。

此外，还应加强从业人员的安全培训教育，提高安全操作技能。严禁未取得岗位操作证和未经安全教育培训合格的人员上岗操作；加强从业人员的职业道德教育和应急救援培训，使从业人员具有较高的责任心、责任感，提高事故应急处置能力。