流行性出血热的误诊原因分析
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[中图分类号]R512.8[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）03（c）-108-01
流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF)是临床常见病，又称肾综合征出血热，是一组以发热、出血和肾脏损害三大症状为主要临床表现的急性传染病[1]。由于本病病变广泛，受累器官较多，临床表现多样，导致流行性出血热在早期极易被误诊[2]，所以早期诊断和早期治疗成为本病预后良好的关键。我院1999～2007年1月收治的患者，误诊后确诊为流行性出血热的有10例，误诊率高。笔者就误诊类型、原因进行分析，并提出防止误诊的对策。诊断依据按1981年全国“流行性出血热防治方案”的诊断、分型、分期标准。本组资料符合上述诊断依据，临床动态观察出现典型各期临床表现，采用免疫斑点法检测流行性出血热病毒IgM(EHFV IgM)阳性而确诊。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女3例；年龄21～68岁，平均38岁；就诊时发病1～7 d，平均4 d；入院确诊天数1～4 d。
1.2 临床表现
本组均有发热症状，体温37.5～40℃。恶心、腹痛、腹泻8例，咳嗽、头痛、咽痛6例，腰痛6例，呕血或便血2例，皮下出血2例，水肿、血压高1例，尿少4例，低血压7例，其中一过性低血压2例，酒醉面容4例。
1.3 辅助检查
本组病例均有不同程度的蛋白尿（+～++++），且3例有红细胞（++），5例有白细胞（+++），4例尿中见膜状物。血象白细胞增高7例，6例见异常淋巴细胞，血小板减少８例，本组Bun和Cr均升高。
1.4确诊方法
不仔细检查，往往会漏掉出血热特有的临床特征。
1.5误诊疾病
急性上呼吸道感染1例，支气管肺炎1例，上消化道出血2例，急性肾炎2例，急性阑尾炎2例，急性腹膜炎2例。
1.6 治疗和转归
本组全部病例确诊后根据不同发病阶段采用止血、抗感染、抗病毒、利尿、调节离子平衡或结合血液透析等综合治疗均临床治愈。
2误诊原因分析
2.1忽略了流行性出血热流行病学特点
EHF有地区和季节性，近年来疫区散发多，非流行季节也可发病。本组病例大部分散发于非流行性季节，病员多来自疫区边缘，因此较易误诊。本病多见于青壮年，儿童发病极少见，但老年人的发病却不少，由于老年人的反应和感觉比较迟钝，加上原基础疾病的表现，很容易挡住医生的视线，所以造成的误诊更多。
2.2 EHF临床表现复杂
尤其是早期典型症状尚未表现出来之前，常以一项症状或体征为突出表现，为此，来我院就诊前治疗紊乱给诊断治疗带来困难。
2.3 对本病临床特点认识不足
我院处于非流行性区与流行区之间，发病率并不太高，对其经常只认识本病的典型的临床表现，而对特殊类型如上消化道出血、急性阑尾炎等则易误诊。
2.4 分析不全面
对某些临床表现及实验室所见诊断本病，存在一些矛盾时，缺乏全面分析又是造成误诊的原因之一。
2.5 体检不全面、不细致、遗漏重要体征
有1例患者，以高热、腹痛为主要症状，因体检不细致，将已有的皮肤出血点、结膜水肿漏掉，导致误诊为急性腹膜炎。
3 防止误诊的对策
3.1重视流行病学资料
流行性出血热患者发病前近２个月内到过疫区，与鼠类有直接或间接接触史，食用过被鼠类污染的食物，这是诊断流行性出血热的一个必要前提。
3.2详细询问病情、发现有价值线索
发热是诊断的必备条件，以中低度为主且时间较短，多数能自退，所以很多不被患者注意，但热退后症状反而加重，有的甚至出现休克[１]。多数患者在发热后期和（或）低血压早期即进入少尿期，有尿量减少和尿次数减少两个方面。所有这些都需要耐心询问。
3.3 仔细体格检查、常规化验检查
流行性出血热患者虽然血压可在休克水平，但除精神略萎靡外，多数无休克体征，且能自行行走；出血更是常见的症状，在结膜、巩膜、软腭和皮肤发生密集的帽针头大出血点或出血斑，往往密集的小点状出血排列成链条状，颇具诊断意义[１]；常规化验检查是诊断和鉴别诊断的重要手段。
3.4 综合分析资料
流行性出血热是一个以发热、低血压、出血、肾脏损害等为特征，典型病例病程呈5期经过的疾病，重症者可有交叉重叠，轻症者往往5期经过不明显，出现越期现象[３]。所以要善于从众多的临床症状和体征中找出特征性和特异性的表现，结合特有的化验结果，EHF患者尿蛋白出现早、变化快，是判断本病肾损害的重要依据，对可疑病例应做到查尿。EHF中白细胞、血小板异型淋巴细胞都有重要的辅助诊断价值，如能做EHF的特异性抗体检测，EHF的误诊将显著降低。这样就可以从容地在早期作出正确的诊断。
[参考文献]
[1]邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学[M].４版.北京:人民卫生出版社,2000:18.
[2]韩彬.流行性出血热[J].中国医刊,2005,40(5):57.
[3]王爱霞.临床医护人员传染性疾病防治培训教材[M].北京:人民卫生出版社,2003:48-49.
(收稿日期：2008-11-12)