急性子宫内翻1例分析

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[摘要] 目的:探讨子宫内翻的原因及处理措施。方法: 分析我院处理的1例子宫内翻患者的临床资料。结果: 子宫内翻的主要原因为：(1)第三产程胎盘未剥离时用力牵拉脐带，按压宫底所致。(2)麻醉状态下尤其容易发生。同时宫底部受挤压或牵拉为主要发病原因。（3）多见于第三产程，处理不当时，如产后用力压迫子宫底企图迫使胎盘娩出，或胎盘未剥离而用力牵拉脐带均造成子宫内翻，（4）当胎盘植入，粘连时，胎盘未剥或部分剥离时牵拉脐带使胎盘与宫体一起向宫腔内陷。（5）少数情况下也可自发内翻。 产妇均有多次孕育史，临床表现为出血、休克、疼痛，阴道口见脱出的红色球状物。结论: 提高助产技术，正确处理第三产程是预防子宫内翻的关键。一旦诊断明确，应立即手法复位。合并休克时，宜在抗休克的同时行子宫复位，不宜等到休克好转后再行复位，以免错过抢救时机。

关键词:子宫内翻; 休克 ;预防

中图分类号：R711.5 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）06-0132-02

子宫内翻是一种十分罕见的产科并发症，Shan-Hosseini(1989)报道其发生率为1:6400次分娩 ，Platt等（1981）报道其发生率为1:2100次分娩 ，国内涂孟桢(1993)报道子宫内翻死亡率达62.5% 其中急性子宫内翻发病急，病程重，若延误诊治，产妇可发生阴道大出血、休克，常于3h-4h内死亡[1]，亦可因内翻子宫坏死，感染而致命。现将我院产后急性子宫内翻1例分析如下。

1、病历资料

患者26岁，孕6产0，妊娠40+3周，早孕人流5次，末次人流时间为2011-06，Lmp2010-08-19,EDC2011-05-26,孕期建卡行早孕检查并例行行产前检查，孕期地贫筛查、血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖均正常，血型“AB”型，Rh(+)，于2011年5月29日因“孕40+3周，规律腹痛伴阴道流液2小时而入院。”T36.10C,P82次/分,Bp126/73mmHg,先露头，胎膜破裂，胎位正常，骨盆测量未见异常。该产妇于05月29日00:30始规律宫缩，于05;00查宫口开大3cm,头先露，S-1胎心音136次/分,律齐，胎膜破，并行分娩镇痛术。于07:00宫口开全，头先露，S-2，胎心音137次/分,律齐，胎膜破，07:27阴道分娩壹活女婴，1分钟，5分钟，10分钟Apgar评分均为10分，体重3050g,于07:45胎盘、胎膜部分娩出阴道内，未完全剥离，产时出血150ml.07:50随着产妇用腹压后惊叫一声后，产妇迅速出现口渴，面色苍白，全身皮肤湿冷，并呕吐一次，为胃内容物，量100mL,于阴道口见壹血块包裹的肿物，大小为18×22cm质地中，产妇心电监护提示：T36.10C,P90次/分,R20次/分,Bp78/56mmHg,SPO295%,立即予高流量吸氧，开通三管静脉通道，加快输液、消毒插尿管留置并计尿量，配血等抗休克对症治疗，此时出血累计1200ml。当时考虑诊断1、急性子宫内翻？2、胎盘肿瘤？急行床旁B超，B超耻骨联合后下方探及72×70×33mm实质性回声团块，与周边分界清楚，阴道内可见大部分宫体回声。消毒阴道检查：见胎盘组织及球形子宫样组织，子宫被胎盘、胎膜及血块包裹，质中。结合B超诊断:为急性子宫内翻。立即为患者肌注哌替啶100mg,划开胎膜、血块见部分胎盘与宫底粘连，并有暗红色血块，量100ml。消毒后行人工剥离胎盘术。予无菌碘复纺纱擦干外翻子宫表面血污后即行子宫还纳术。一次复位成功，宫腔内填塞长纱条压迫，过程顺利。还纳后检查见子宫收缩可，宫底脐下一指，术后予止血，抗炎，促进子宫收缩对症治疗。24小时后轻柔取出纱布，1周后 痊愈出院。经随访42天，恢复正常。

2结果

因早期发现、诊断及时、积极处理手法复位正确，通过精心护理，痊愈出院，经随访42天，无后遗症及并发症，恢复正常。

3讨论

3.1病因子宫内翻是一种产后严重并发症，现代产科子宫内翻相当罕见，子宫内翻是产后出血及产科休克的原因之一。因产后子宫下段肌层轻薄而且松驰同时宫颈口开放，是发生子宫内翻的基本条件，在麻醉状态下尤其容易发生。同时宫底部受挤压或牵拉为主要发病原因。子宫内翻多见于第三产程，处理不当时，如产后用力压迫子宫底企图迫使胎盘娩出，或胎盘未剥离而用力牵拉脐带均造成子宫内翻，少数情况下也可自发内翻。

3.2诊断对产后突然出现腹痛、休克及阴道大量出血者，应考虑子宫内翻，但本例患者因分娩前行分娩镇痛术，患者没有下腹剧痛的表现。所以在工作中应结合实际。及时进行双合诊检查，如盆腔内查不到子宫底，而在耻骨联合上方或耻骨后触到凹陷，同时阴道口处可见圆柱形质软的肿物，胎盘剥离后末端两侧可见输卵管开口，肿物根部可摸到子宫环，即可诊断为子宫内翻。 诊断时需注意与粘膜下子宫肌瘤、子宫脱垂、阴道壁囊肿等相鉴别。

3.3治疗及时发现并积极有效抢救是治疗子宫内翻，抢救产妇生命，保全生育功能的关键。故在分娩过程中，遇到急性子宫内翻，必须当机立断，作出判断，积极处理，以免错过抢救时机。阴道手法复位的成功已否，与内翻发生时间的长短有关，时间越久，成功率越低，复位越早，效果越好。复位应在抗休克治疗且全身麻醉或注射镇痛解痉药物下进行。胎盘粘连者，可先剥离胎盘再复位子宫。若子宫内翻后迅速出现休克，应立即抢救休克，快速建立静脉通道，在抗休克的同时或休克稍有改善时，边抢救休克边复位。复位前要禁用宿宫素，以防内翻的宫体卡在收缩的宫颈环下，造成复位困难及宫体组织缺血，水肿，坏死，使出血增多［2］。

3．4复位后的处理及预防 ，复位成功后需应用缩宫素促进子宫收缩，并行宫腔填纱以防子宫再度翻出，同时使用抗生素防治感染并避免增加腹眼压。此外，正确处理第三产程是预防子宫内翻的主要环节。胎盘尚未剥离时严禁用力牵拉脐带及腹部加压，胎盘粘连或植入者应在宫缩良好的情况下轻压宫底或行人工胎盘剥离术等。

本例子宫内翻患者，诊断由于及时、准确，手法复位成功，避免了手术复位的风险，预后良好。子宫内翻并发症的发生率与其诊断时间早晚有较大关系，确诊时间越早，产后出血及休克等并发症的发生率越低，预后越好。此症现在相当罕见，极易误诊为胎盘肿瘤或粘膜下子宫肌瘤。为避免误诊，当分娩后患者突然出现下腹剧痛，阴道流血及休克时，应想到子宫内翻的可能，但本例患者施予了分娩镇痛术，患者没有下腹剧痛的表现。所以在工作中应结合实际。及时进行双合诊检查，如盆腔内查不到子宫底，而在耻骨联合上方或耻骨后触到凹陷，同时阴道口处可见圆柱形质软的肿物，胎盘剥离后末端两侧可见输卵管开口，肿物根部可摸到子宫环，即可诊断为子宫内翻。确诊后应立即进行人工剥离胎盘胎膜，手法复位，避免发生失血性休克及脱出子宫缺血坏死，造成不可挽回的后果。

实践证明：全面掌握子宫内翻的发病原因，对子宫内翻有充分的认识，可大大减少子宫内翻的发生和误诊。

预防：

由于本病死亡率较高，故应作好预防工作。

（1)加强接生人员，尤其是基层接生人员的培训，在接产时，做好第三产程的处理。是预防子宫内翻的重要措施。

（2）胎儿娩出后，避免用力挤压子宫底或牵拉脐带。

（3）正确指导产妇配合分娩，避免突然增加腹压的动作，禁止从腹部加压助产。

（4）行分娩镇痛术胎儿娩出后，更要注意产妇的表现。

参考文献

[1] 饶丽娟.子宫内翻6例[J].实用妇产科杂志，2008,24（11）:704.

［2］李丽娟，李洪琴.分娩后急性子宫内翻2例[J].中外健康文摘,2011,25：0136～0137.