脑出血病因及发病机制的研究

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【摘要】脑出血是指非外伤性脑实质内的出血,它是一种严重危害人类健康的常见病、多发病之一,已经成为一个社会问题。本文分析了脑出血的主要病因和主要机制,同时对其临床的主要表现和治疗策略进行了研究。

【关键词】脑出血；病因；机制；临床表现

1脑出血的主要病因

在自发性脑出血中，最常见的原因为高血压，约占全部自发性脑出血的60％，其它病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。在非高血压性出血的患者，要考虑以下病因：第一，脑实质内动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂；第二，结节性多动脉炎、立克次体感染可引起动脉炎，导致动脉管壁产生病变，出现破裂出血；第三，药物滥用，如安非他明或可卡因，可引起血管内膜及中层坏死，发生点状血肿；第四，高血压可使脑动脉痉挛，远端缺氧、血栓形成出血及脑水肿，这些病变可以形成血肿；第五，心肌梗死的溶栓治疗中的溶栓治疗；第六，血友病、白血病、血小板减少、红细胞增多症等。抗凝治疗可使脑出血的危险性增加10倍。其次，淀粉样血管病多发生于老年人，以脑叶出血多见。

非高血压脑出血患者中，最常见的出血原因为海绵状血管瘤和淀粉样血管病变，其他原因有抗凝药物或者纤溶药物的应用、血管畸形等。其中，抗凝药物或者纤溶药物的应用，是脑出血不可忽视的病因之一。此类药物引起的出血一般出血量大，而且出血以后不容易止血，血肿扩大比较常见。

2 脑出血发病的主要机制

颅内细小动脉壁一般有内、中、外三层结构。内层有内皮，内皮下层和内弹力膜，内弹力膜较其它部位同口径的内弹力膜要厚，并在此膜上有许多小孔，在血管口径50微米以上的小动脉都有这样的内弹力膜。中层主要为血管平滑肌，脑部血管的细小动脉。而外层较为薄弱，肌层相对较强。

长期的高血压可使细小动脉发生纤维素样坏死，形成微动脉瘤或夹层动脉瘤。因此，在此基础上血压骤然升高时易致血管破裂出血。其中，豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉，自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血流冲击，易致血管破裂出血，故又称为出血动脉。在长期高血压的影响下，这些穿支动脉会出现的一系列病理学改变，管腔进行性变窄，血管内膜缺乏正常保护。这种动脉硬化通常发生于分支动脉末端，伴有充满脂质的巨噬细胞沉积，富含胶原的中膜平滑肌细胞被替代，使血管顺应性下降和管腔狭窄，容易发生脑出血。

3 脑出血发病后主要的临床表现

发病诱因脑出血大部分是活动中发病，情绪激动、饮酒以及紧张的脑力劳动都能成为诱发因素，也有一部分病人睡眠中或清醒安静状态下发病。

发病后症状发病后症状与出血部位、出血速度、血肿体积有关。一般来讲，发病时血压持续性升高者预后差，血压持续性升高也反映了发病后颅内压的变化，血压持续性升高的病人易出现超早期的血肿扩大。近年来有学者提出，脑出血的临床表现主要与以下因素有关：出血的原发动脉；脑实质破坏程度；出血量，等等。在临床上，不同的出血部位有不同的临床表现，表现为全脑症状和出血部位的定位症状。其中，全脑症状包括头痛、头晕、呕吐、大小便失禁、意识障碍以及癫痫发作等。出血部位的定位症状根据出血部位的不同，产生的局灶性症状也不同，有脑神经的功能障碍，肢体功能障碍，包括运动和感觉障碍。

4 脑出血主要治疗的策略

首先，急性期的治疗原则。保持安静，防止活动性出血或新近继续出血；积极防治脑水肿，降低颅内压；稳定血压，保持营养和水电解质平衡；加强护理，防止并发症。其中目前治疗颅内高压最常用的药物是甘露醇，其次是甘油果糖、复方甘油、白蛋白、地塞米松、胰岛素等。近几年，研究发现脑出血患者用白蛋白可显著改善预后，其作用机制：(1)脱水降颅压，作用缓慢，但对间质脑水肿有效；(2)维持血容量的稳定，防止低血容量导致的出血周围及远隔区脑缺血的进一步加重；(3)清除自由基，减少自由基对脑细胞的损伤。

其次，高血压的治疗。脑出血患者在急性期血压往往升高，虽可提高脑灌注，但增加了再次脑出血的危险。急性脑出血患者高血压的治疗原则：第一，缓慢、平稳降低血压，但不宜过低，且须慎重施行第二，选用起效快、半衰期短的降血压药物，若血压下降引起神经症状和体征恶化时，药物的降压作用可快速消失。第三，在可能的情况下推荐口服药物，重新服用发生卒中前所用的有效降压药物。第五，选择使用对脑循环影响小的降压药物，治疗同时应避免一切引起血压增高的因素，如情绪激动、躁动、呼吸道不通畅等，但血压下降过快可能加重缺血，故脑出血血降压治疗要谨慎进行。

再次，神经保护。神经保护剂在缺血性脑血管疾病中的作用已得到证实，各种神经保护剂在脑出血治疗中的作用也得到越来越多的研究。目前急性期用于临床的脑保护剂有自由基清除剂依达拉奉，其机理是通过自由基清除及保护内质网功能等多种途径，对缺血再灌注损伤有明显保护作用。同时，尼莫地平可脑降细胞低钙超载，减轻脑水肿和颅内压，从而逆转局部脑血流的下降，促进神经功能的恢复，降低日常生活依赖程度。

除此之外，外科手术治疗。脑出血不仅直接破坏脑组织，产生占位效应还造成血肿周边的脑组织缺血。脑出血患者病情恶化的早期是由血肿增大引起，48h后主要由脑水肿引起。因此主张超早期手术，尽早地阻止血肿对脑组织的原发和继发性损害。手术治疗的方法常有以下几种：(1)微创颅内血肿清除术；(2)立体定向内窥镜手术；(3)开颅血肿清除术，等。

参考文献

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