开放性颅脑损伤的护理

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【摘 要】目的：探讨开放性颅脑损伤的护理。方法：回顾分析37例开放性颅脑损伤患者的护理方法，总结开放性颅脑损伤的应对措施。结果：开放性颅脑损伤的护理可从接诊、急救处理及护理、病情观察、并发症的预防及护理，健康教育等方面进行。结论：开放性颅脑损伤的护理不但需要应急、应变能力，还要我们有自我保护意识，同时应积极做好健康宣教，减少患者的并发症及伤残率

【关键词】开放性颅脑损伤；护理

【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0014-02

开放性颅脑损伤是颅脑各层组织开放伤的总称，是指外伤造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织直接或间接与外界相通。临床表现因受伤原因、方式和暴力大小而差别悬殊，大多数均有不同程度昏迷，合并创口、骨折、局源性脑症状，易并发感染，伤情重、变化快，伤残和死亡率高。现将我科2003年6月至2009年6月37例开放性颅脑损伤患者的临床特点护理体会报告如下

1临床资料

1.1一般资料：开放性颅脑损伤37例，男29例，女8例。年龄3-75岁，平均29.8岁。致伤原因：车祸伤15例，坠落伤11例、钝器伤3例，摔伤2例，爆炸伤1例。颅脑损伤部位：额部14例（其中6例合并前颅窝底骨折），颞眶部1例，额顶部6例，颞顶部9例，额颞顶部4例，顶枕部3例。并发症：休克5例，四肢骨折9例，肝脾破裂3例，血气胸2例。

1.2临床表现：37例患者均有不同程度的意识障碍，入院按GCS评分标准进行评分，13-15分16例，9-12分9例，6-8分9例，3-5分3例。临床出现脑疝3例，呕吐19例，肢体偏瘫9例，肢体单瘫4例，失语2例

1.3影像学资料：本组所有病例均行头颅CT检查，显示开放伤口有不同程度粉碎性凹陷性颅骨骨折，气颅及局部脑挫裂伤。合并单纯硬膜外血肿9例，单纯硬膜下血肿5例，单纯脑内血肿3例，复合性血肿3例，合并原发脑干损伤3例，上矢状窦损伤3例，横窦损伤1例

1.4治疗放法：本组患者均在伤后72小时内行开颅清创术，手术清除坏死头皮组织，游离的碎骨片、异物，清除硬膜外、硬膜下，脑内血肿和坏死的脑组织，修复硬脑膜，缝合硬膜困难者，用颞肌筋膜或人造脑膜修补。7例行一期颅骨缺损修补，未发生颅内感染。2例行小脑幕切开术，28例因颅内压增高或伤口污染严重而行去骨瓣减压术。术后5例伤口出现脑脊液漏而行缝合及持续腰大池引流，1例发生颅内感染，行持续腰大池引流及鞘内注入抗生素治疗，3例癫痫发作，给予抗癫痫药物治疗，同时所有病例行脱水治疗、抗感染治疗，神经营养药物及营养支持，康复等治疗

结果

37例患者经治疗后随访6个月-4年，治疗结果采用GOS评分：良好25例，轻残3例，重残4例，植物样生存2例，死亡3例

2接诊护理

2.1迅速判断病情：详细询问病史，重点了解暴力作用的部位、方向、大小及伤后有无出血及昏迷，有无合并其他部位损伤。着重了解神经系统的症状如意识、瞳孔对光反射情况及肢体活动情况，颈部有无抵抗，行GLS评分，测量生命体征。根据X线，CT迅速判断病情，判断病情时注意相应紧急处理，如清理呼吸道等和快速判断应交叉进行。

2.2做好宣教，注意自我保护：了解患者及家属对疾病的认知及反应，简单扼要宣教疾病知识，取得患者及家属的理解和配合。本组有5例为110送来的无名氏患者，在抢救同时，发动各方面积极寻找家属和目击证人，对危重患者保留衣物、相片、血样或记录特殊的体貌特征以便于日后认领。对交通肇事患者输液前注意留取血样，以利于监测乙醇含量。锐器伤患者不可抛弃致伤物，以便于事故处理。同时注意与其他医务人员的言行保持一致，避免不必要的误会

3急救处理、护理

3.1保持呼吸道通畅：颅脑损伤患者常发生呕吐或误吸，尤其是昏迷患者，可因血液，呕吐物，分泌物等引起呼吸道阻塞；下颌松弛，舌根后坠等也可引起呼吸道阻塞。入院后尽快清除口、鼻腔的血液、呕吐物和分泌物，将患者头部偏向一侧，并抬高15-30°。若有气道不畅或呼吸抑制放置口咽通气道或气管插管，遵医嘱吸氧。本组有1例脑干损伤的患者入院时突然呼吸骤停，立即请麻醉科气管插管，并用人工气囊辅助呼吸，给予高流量吸氧，后转ICU

3.2防止休克：有效地抗休克可为其他手术的顺利进行提供有力的保障。首先为其建立静脉通道进行有效的抗休克治疗

3.3紧急处理伤口：开放性伤口一般用无菌敷料适当加压包扎即可，达到止血目的，若继续活动性出血可暂时性用止血钳夹持或缝合止血，若伤口内留有异物切忌撼动及拔出入颅内的致伤物，以免造成血管和脑组织的损伤，导致颅内大出血的危险。坚持在直视下由外到内分层严格清创，彻底取净异物和游离的碎骨片，剔除污染较重的软组织，反复用双氧水及1：1000庆大霉素溶液冲洗伤口，最后用生理盐水冲洗干净

3.4处理合并伤：原则为先重后轻。先处理危及生命的损伤[1]，如合并危及生命的胸腹脏器损伤，应优先处理，然后再处理颅脑外伤，如同时有脑疝迹象、伤情严重，只有在良好的麻醉与输血保证下两方面同时进行。本组合并由血气胸2例，肝脾破裂3例请相关科室优先处理。对于四肢骨折患者可先行简单的固定，以免再损伤

3.5病情观察：观察并记录患者的神情、瞳孔、生命体征、神经系统的变化，对怀疑脑出血的患者观察瞳孔变化每15-30分钟一次，病情稳定后可适当延长。清醒者注意有无头痛、呕吐、视物模糊，观察呕吐物的颜色、性质、量、呕吐方式及与头痛的关系及头痛是否进行性加重。口、鼻腔有血迹或清亮液体流出时鉴别是否为脑脊液外漏

4并发症的预防与护理

4.1感染：开放性颅脑损伤极易发生感染，可在较短时间内形成颅骨骨髓炎和脑脓肿，为后期死亡的主要原因之一。表现为持续高热，颈项强直进行性加重，创口红肿、有血性或脓性分泌物等，应通知医生及时处理。脑脊液外漏者应取患侧卧位至外漏停止3-5天，保持鼻腔和耳道清洁，禁止冲洗、堵塞和滴药，禁止要穿，避免用力咳嗽、摸鼻涕、打喷嚏、用力排便，以免引起颅内压骤然升降导致颅内积气和脑脊液逆流引起逆行感染。有引流管的患者应保持引流通畅，注意记录引流液的颜色、性质和量，发现异常及时报告医生。长期卧床或昏迷患者防止发生坠积性肺炎或肺部感染

4.2局源性脑症状：颅脑穿透伤后多见外伤性癫痫，早期发生多与脑水肿、血肿形成及骨折片压迫刺激有关；晚期发作多因脑脓肿、脑萎缩等引起，临床以局限性发作为主。要注意保护性约束，防止坠床，舌咬伤等，遵医嘱给予鲁米那等镇静剂及抗癫痫的药物，及时降颅压，避免情绪激动，发作时卧床休息，适当吸氧。也可按压合谷、人中等穴位来缓解症状。颅脑伤后患者可能有某些精神方面障碍的表现，如躁动、胡言乱语、伤人毁物、幻听幻觉。患者常主诉耳鸣、心悸等，症状可时轻时重，CT可见轻度脑萎缩。注意卧床休息，避免情绪激动，急性期过后给予适当的镇静和止痛剂，适当进行一些体疗如瑜伽、太极拳等

4.2血管和神经损伤：颅前窝骨折可有视神经和听神经损伤，表现为视力减退，嗅觉消失，颅中窝骨折可有面神经和听神经损伤，表现为周围性面瘫、听力丧失、眩晕和平衡障碍，故急性期应注意卧床休息，协助患者完成生活护理，防止跌倒、坠床等意外发生。若骨折片或异物直接损伤颈内动脉海绵窦段及其分支可引起外伤性颈内动脉海绵窦炎，典型症状为头部或眼眶周围连续性杂音、搏动性突眼、眼球运动受限和视力进行性减退等，应做好心理护理

5健康教育

5.1心理指导：开放性颅脑损伤多为突发事件，患者及家属缺乏相关的疾病知识及心理准备，对预后顾虑重重，自入院起繁杂的治疗检查护理等引起患者及家属的紧张，所以医护人员注意心理指导，及时给予适当的解释和宽慰，使其树立信心，积极配合

5.2防止意外伤害及并发症：应加强宣教及巡视。避免患者因头痛、失眠私自服用安眠药或止痛剂。许多家属因知识缺乏，担心翻身影响患者睡眠，应在加强皮肤护理宣教同时，每1-2小时巡视1次，检查皮肤受压情况。石膏固定的患者注意（趾）指端皮肤颜色及血液循环情况，防止缺血性坏死。加强安全宣教，躁动或有精神症状的患者应专人陪护，防坠床、走失、自伤、他伤等意外发生。对有医嘱服用抗癫痫药物治疗的患者应按医嘱规律服药。合并高血压、心脏病等患者应规律服药，避免情绪波动，避免诱发再出血

5.3康复训练及饮食指导：在病情稳定后可开始康复训练，包括肢体被动及主动联系、语言能力及记忆力恢复的练习，教会患者及家属自我护理方法以改善生活自理能力及社会适应能力。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，以促进体能及手术切口的恢复

6结论

开放性颅脑损伤病情重而复杂，变化迅速，必须严密监测意识、瞳孔及生命体征的变化，及时作出正确的判断，为诊断治疗提供重要的依据。护士应做到忙而不乱，分秒必争，这是抢救必不可少的条件，也是降低死亡率和伤残率的重要措施。同时要做好基础护理，防止并发症的发生。注意自我保护，及时做好护理记录，如特殊的检查及贵重器械，毒的使用，应保留家属或监护人的签字，以备日后查验

参考文献

[1]本俊城，郑玉莲，复合性多发性颅脑损伤108例临床分析。中华医药杂志，2004，8（3），20