神经痛 第6期

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【中图分类号】R169.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)06-0616-01

疼痛是临床上最常见的一种症状，是有害因素侵袭机体的一个信号。目前多数学者认为：这个信号是通过具有相对特异性的感受器和传导痛觉的周围神经元来进行传递的。这种痛觉的感受器和传入纤维可分为两类:一类是有髓鞘的细纤维，即A-?纤维，或Ⅲ类纤维，其兴奋域较低，传导速度20～40米/秒，一类为无髓鞘纤维，即C纤维或Ⅳ类纤维，其兴奋域高，传导速度慢，2米/秒以下。这些纤维的细胞体，位于脊髓后根神经节和一些颅神经的感觉神经节内，其末梢分布于皮肤、粘膜、内脏及血管壁，其中枢端经后跟或颅神经根进入脊髓后角，或脑干的相应感觉核。现将常见的神经痛分述如下：

1 颅神经的神经痛

1.1 三叉神经痛：临床上分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛、原发性三叉神经痛原因不明，多发生于成年或老年人，女性较男性较多，第一支（眼支）较少受累；第二支（上颌支）和第三支（下颌支）常受累，单侧多发，双侧极少、典型的临床表现：（1）急来急去的发作性剧痛。疼痛发作常突如其来如闪电，也可因说话、打哈欠、刷牙、漱口、洗脸、刮须、咀嚼、吞咽而诱发，其痛如刀割、针刺、烧灼或电击、患者表现痛苦不安，以手掩面或揉面，严重时可出现反射性面肌抽搐（痛性痉挛），持续时间短，每次数秒或1～2分钟即骤停。（2）有板机点（触发点）。在上唇外侧、舌、齿龈、鼻翼、颊部、口角，是最敏感的一些区域，稍微触之即可诱发疼痛发作。（3）有血管-植物神经症状。疼痛时可出现脸红、流泪、流涕、流涎。（4）反复发作。发作频繁。常呈进行性加重，初发时次数较少，疼痛程度亦较轻，以后逐渐加重，可一日数百次，疼痛亦愈烈，部分病人可自然缓解。（5）一般无神经系统阳性体征。

继发性三叉神经痛，是由各种病变侵及三叉神经而引起，疼痛常为持续性，神经系统检查可发现三叉神经损害的体征，或其他神经损害的症状或体征，通过病史、体检和辅助检查常可找到病因、如鼻咽癌、齿龈炎、带状疱疹、三叉神经半月节肿瘤、桥小脑角肿瘤等。

1.2 舌咽神经痛：比三叉神经痛少见，其特点为舌咽部及耳深部的短暂发作性剧痛，发病多在36岁以后，男性居多，亦有原发性和继发性之分。原发性舌咽神经痛常起于一侧咽后或舌底，沿舌咽神经分布区扩散至咽喉、软腭、外耳道深部、下颌角等处，常无预感而骤发、痛如刀割、烧灼或电击，常伴咳嗽、呕吐、流泪、流涎，每次持续20～30秒或数分钟，缓解后如常人。张口、伸舌、谈笑、咳嗽、进食、咀嚼、吞咽等均可诱发，过冷过热食物更易诱发。有时可与三叉神经痛合并存在。继发性舌咽神经痛，疼痛常为持续性，但有阵发性加重的发现。检查可发现阳性体征：如咽部感觉减退，舌后1/3味觉减退，咽反射减弱，或其他颅神经损害的体征等。

2 脊神经的神经痛

2.1 坐骨神经痛：坐骨神经腰3-骶4神经根组成，绝大多数为继发性，因此可以认为是一种不同原因引起的综合症，其病因除少数由全身性疾病如糖尿病、痛风等引起，绝大多数均有坐骨神经通路上的周围组织的局部病变引起。这些病变可位于椎管内，脊椎、骨盆及盆腔。常见的原因有椎间盘脱出，外伤、结核、蛛网膜炎、骨关节疾病及梨状肌变异等。其中尤以椎间盘脱出最为常见。本病好发于成年人，以青壮年为多见，多为单侧。其主要临床表现为：（1）疼痛症状突出，一般先有一侧腰痛，以后逐渐发展而累及臀、股后、小腿后外侧、足外侧。疼痛多为钝痛或刺痛，多在活动后加剧，如为椎管内根性病变引起者，则常在咳嗽、喷嚏、大便、发笑等动作时加剧，且出现沿坐骨神经走行方向传播的放射痛。（2）神经牵拉征明显：如直腿抬高试验（拉赛格lasegue氏征）常为阳性（病人仰卧，两下肢伸直将一下肢于膝关节伸直状态下抬起使髋关节屈曲，在70°内出现疼痛）。（3）压痛：可出现在腰4、5的棘突旁2cm处的脊旁点，坐骨结节与大粗隆联线的中点的臀点，腘窝中央的腘点、腓骨小偷之下的腓点，和外踝之后的踝点。在骨盆或骨盆以下的坐骨神经干损害时，多无脊旁点压痛。（4）感觉障碍：可有腰3骶4的根性分布的感觉减退。（5）反射改变：跟腱反射常可减弱或消失。（6）颏胸试验：在根性坐骨神经痛的病人可分为阳性（病人仰卧，使其下颌触及胸壁，下肢疼痛加剧）。

2.2 臂丛神经痛:臂丛是指颈至胸的神经根以及由这些神经根组成的神经干、神经束和周围神经。这些部位受到直接或间接的病理损害，而出现在同侧肩部和上肢的疼痛即称为臂丛神经痛，其常见的原因为颈椎病、颈椎间盘脱出、颈椎结核、颈椎肿瘤、蛛网膜炎、颈肋、肋骨-锁骨综合症、前斜角肌综合征及臂丛外伤等，其临床表现依损害部位和范围而有不同，其主要临床表现是：疼痛可自发或活动经、臂时出现，如为根性病变则可在咳嗽、打喷嚏或用力时出现，直臂抬高或牵拉臂丛试验常为阳性，病变部位的神经常有压痛，病变侧上肢可有腱反射减弱，如为周围神经病变则有该神经受损的感觉和我运动障碍的表现。

2.3 枕神经痛:指由颈2、3神经根组成的枕大神经、枕小神经和耳大神经受损引起的后枕部头皮及颈部疼痛，头部转动时加剧，枕神经分布区可有痛觉过敏或减退，在枕大神经出口处（两乳突联线中点外侧3厘米处），或枕小神经出口处（胸锁乳突肌上端后缘）有压痛，常为感冒或受寒后引起，但应注意排除上颈椎病变和后凹肿瘤。

3 神经痛的治疗

3.1 病因治疗：许多神经痛均为继发性，故找出病因作相应治疗是必须的。

3.2 药物治疗：除一般止痛、镇静之外，对有些神经痛如三叉神经痛及舌咽神经痛等，采用痛痉宁（酰胺咪嗪）和苯妥英钠有较好疗效，大剂量的维生素B12肌注亦有效。

3.3 理疗：对疼痛的神经作用间动电疗或激光治疗，效果较明显。

3.4 封闭治疗：对保守治疗无效者，可考虑用普鲁卡因或无水酒精作精神干封闭治疗。

3.5 手术治疗：对顽固难愈的神经痛，可作神经切断。