支原体肺炎合并胸膜炎11例临床分析
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摘要 目的：分析支原体肺炎合并胸膜炎的病因、发病机制，探讨临床特征。方法：对收治的11例支原体肺炎合并胸膜炎病人的临床资料进行分析。结果：支原体肺炎合并胸膜炎患者常见外周血象及中性粒细胞及高敏CRP增高；临床症状重，持续性高热、刺激性阵发性干咳、伴有多脏器功能受损害、胸片大片实变影、3～4天内可迅速发展形成胸腔积液；使用阿奇霉素加二、三代头孢菌素、地塞米松、静脉丙种球蛋白加强抗感染、免疫抑制、免疫调节能缩短病程，减少后遗症。本组11例患儿中，10例经上述治疗症状很快好转，1例因发生严重并发症经12天机械通气后好转，11例患儿出院后均予阿奇霉素序贯治疗，门诊随诊痊愈。结论：支原体肺炎合并胸膜炎常合并细菌感染，临床症状重，联合抗感染、免疫替代、免疫调节等治疗对控制病情、促进机体恢复至关重要。
关键词 支原体肺炎 胸膜炎 联合治疗
肺炎是儿科病人的常见病，其中支原体肺炎占我院近3年肺炎住院病人的15%左右。其发病率高，有逐年增加的趋势，成为小儿呼吸道感染的主要原因之一。肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的一种“胸膜肺炎样微生物，是已知能独立生活的病源微生物中的最小者，无细胞壁，呈球状、杆状、丝状等多种形态”。学龄儿童重症支原体肺炎合并胸膜炎，临床症状重，病程长，呼吸道感染易反复，甚至迁延不愈。本文通过回顾性研究，进一步了解支原体肺炎合并胸膜炎的临床特点。
资料与方法
一般资料：2007年1月～2010年4月共收治支原体肺炎合并胸膜炎患者11例，其中男5例，女6例，年龄3.5～10岁，其中6～10岁8例。
临床表现：反复咳嗽5～7天，精神萎，咳嗽日渐加重，呈阵发性痉挛性咳，咳痰少；5例有呼吸急促，唇周发绀，肺部干湿罗音；4例有多行性一过性皮疹。肺部听诊双侧呼吸音不对称，局部呼吸音减低。胸部X线示：肺大叶实变影、膈肌及肋膈角模糊或消失、液平；6例为右中下肺，3例为左中下肺，2例为双侧肺，1例伴纵隔气肿、气管移位 、心包积液。11例均伴有心肌酶谱、心电图异常，其中2例伴肝功能异常、外周血象及中性粒细胞分类及高敏CRP升高；1例发病第4天，因胸腔积液多，作胸腔穿刺，胸水检查为渗出液。
治疗及转归：均予阿奇霉素10mg/(kg・日)+头孢曲松50mg/(kg・日)或头孢他啶50mg/(kg・日)+地塞米松0.3mg/(kg・日)+静脉丙种球蛋白400mg/(kg・日)；阿奇霉素、头孢类抗生素、地塞米松连用5天，静脉丙种球蛋白仅用1次，治疗3天后体温正常，咳嗽好转10例；治疗5天后体温全部正常，复查胸部X片，6例胸水吸收，4例10天后吸收，1例患儿入院第4天病情突然加重，气促、紫绀、呼吸窘迫、胸腔积液增加、气胸、纵隔气肿、气管移位、心包积液，予机械通气12天，胸腔积液、气胸、纵膈积气逐渐吸收；11例患儿病情好转后均予阿奇霉素序贯治疗3周，门诊随诊至痊愈。
讨 论
一般支原体肺炎的病例改变主要为间质性肺炎、急性毛细支气管炎，肺部体征少，无明显感染中毒症状，多为自限性疾病［1］。支原体肺炎合并胸膜炎为重症支原体感染，多发生在学龄儿童，本组11例中8例年龄为6～10岁。病毒血症期表现为持续高热、剧咳、纳少、精神萎、临床症状重，病情进展快，甚至发病2～3天即出现呼吸困难、气促紫绀、胸片检查肺部实变影，膈肌及肋膈角显示不清。胸膜炎、胸腔积液、气胸发展快，需追踪检查胸片。支原体抗体均在发病4～5天后测得阳性；早查抗体滴度低，可造成假阴性。
抗生素的联合使用：支原体肺炎合并胸膜炎由于肺部的炎症反应及气道粘膜的损伤、气道痉挛、痰液阻塞，此类病儿常见外周血常规及中性粒细胞及高敏CRP增高，提示细菌感染同时存在，因此存在对单一的大环内酯药如阿奇霉素治疗效果不佳，同时选用二、三代头孢菌素加强抗感染对防治脓胸有较明显作用。
支原体肺炎合并胸膜炎是由于支原体感染后致机体炎性反应过度造成局部肺损伤、炎性渗出及多脏器功能损害。使用地塞米松有较强的抗炎和免疫抑制作用，使肺部炎症部位参与免疫作用的细胞减少，并减少局部血管扩张，稳定溶酶体膜、抑制吞噬细胞作用，使炎症减轻，胸腔渗出减少。国内学者认为对急性期病情重的可用皮质激素3～5天［2］。静脉丙球能提高血中抗体水平，减轻机体炎症过度反应、能增强机体抗感染能力，起免疫替代和免疫调节双重作用，尽早与地塞米松联合应用可在控制体温、胸水吸收、肺部炎症消失上收到较好的效果。
对有纵隔气肿、气胸、呼吸窘迫者及早使用机械通气能降低死亡率。
此类患儿持续高热、纳差、机体极度虚弱，需加强支持疗法，补液能量、维生素、电解质，如有肝功能损害，予保肝降转氨酶对症治疗等。
支原体肺炎合并胸膜炎还可能出现气道纤毛系统受损引起气道高反应性，致反复呼吸道感染、支气管哮喘、闭塞性支气管炎，严重者可出现慢性肺间质纤维化，影响肺功能，此类病儿提倡及早使用纤支镜检查，对闭塞性毛细支气管炎可行肺灌洗，防止肺功能受损后遗症。
参考文献
1 张文湛,韩锦芝.儿童重症支原体肺炎39例临床分析.现代医学,2009,19:57.
2 袁壮,董宗祁,胡仪吉,等.肺炎支原体肺炎诊断、治疗中的几个问题.中国实用儿科杂志,2002,17:449.