原发性肝癌56例介入治疗的围术期护理体会
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【摘要】 目的 探讨肝癌行肝动脉插管灌注化疗围术期的护理方法。方法 对56例原发性肝癌行肝动脉插管灌注化疗药物和血管栓塞介入疗法治疗的患者，加强术前准备，作好心理护理，术后严密观察病情，并及时处理并发症，观察并记录手术效果。结果 本组1例发生术后穿刺部位出血，经重新加大局部压迫力度并应用止血药物后，出血停止，穿刺处愈合好。1例发生下肢血栓，经采取溶栓措施，口服阿斯匹林药物及扩管疏微治疗，1周后症状消失。2例因出现骨髓抑制，WBC＜4．0×109/L,机体抗病能力差，无法耐受而放弃治疗。结论 肝癌行肝动脉插管灌注化疗和血管栓塞介入疗法围术期的护理配合是保证手术成功的关键，术前完善各项准备，术后严密观察生命体征和并发症并及时处理，可降低并发症发生率，提高患者的生存质量。
【关键词】 肝癌；介入治疗；围术期护理
原发性肝癌（简称肝癌）是世界上最常见、最严重的10种恶性肿瘤之一，每年发病26万例（占恶性肿瘤的4%），其中42．5%发生。在中国，而且近年来发病率呈上升趋势[1]，由于肝癌起病隐匿，患者就诊时大多属于中、晚期，再加上合并肝硬化率高及手术后复发率高等多种因素，手术切除率很低，为此，绝大多数肝癌患者需非手术治疗，利用介入放射学进行肝动脉插管灌注化疗药物和血管栓塞，通过阻断肿瘤血供使瘤体严重缺血和坏死而缩小，这是目前临床治疗中、晚期原发性肝癌常用的非手术疗法。我院自2002～2007年对56例原发性肝癌患者采取此疗法，取得了较好的疗效。现将肝癌介入治疗的围术期护理体会报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组患者共56例，男37例，女19例，最大年龄72岁，最小38岁，平均55岁，临床表现主要为肝区疼痛不适、腹胀、纳差、乏力、消瘦、肝脾肿大、腹水，实验室检查AFP均＞400 μg/L,所有患者CT、AFP等检查结合临床确诊为原发性肝癌，平均住院8 d。
1．2 方法 56例原发性肝癌患者均经右股动脉穿刺置管，行肝动脉造影，了解肝脏肿瘤的供血血管，行超选择性插管，使其前端至肝左叶、肝右叶或至供血动脉内，经导管注入稀释的化疗药物及栓塞剂。常用的化疗药物为阿霉素、丝裂霉素、顺铂、环磷酰胺、长春新碱、氟尿嘧啶等多种药物联合应用。栓塞剂为碘化油或明胶海绵。拔出导管鞘后，压迫穿刺点止血，无菌敷料包扎。
2 结果
本组1例发生术后穿刺部位出血，经局部加大压迫力度，应用止血药物后出血停止。1例出现下肢血栓形成，经溶栓，口服阿斯匹林药物及扩管疏微治疗，1周后症状消失。2例因出现骨髓抑制，WBC＜4．0×109/L,机体抗病能力差，无法耐受而放弃治疗。余54例住院期间情绪稳定，能够面对现实，并按时进行后序治疗，顺利出院。
3 围术期护理
3．1 术前护理
3．1．1 心理护理 根据患者的文化程度、个性特征等，我们运用温和、开导、鼓励的语言，与其亲切交谈，进行心理疏导，同时注意与患者家属沟通，取得他们的配合，向患者及家属耐心细致地讲解介入过程及可能出现的不良反应，分析疾病的转归，介绍手术必要性和安全性，以帮助患者作好充分心理准备，消除紧张情绪，解除思想顾虑，增强战胜疾病的信心，使其以最佳心态接受治疗。
3．1．2 完善术前检查 准确留取血尿标本，化验血、尿常规、大便常规、出凝血时间、肝肾功能、B超及心电图检查等，协助医生判断患者手术耐受性。常规测血压、体质量，询问患者有无药物过敏史，做碘、普鲁卡因过敏实验，选择化疗药物。术前6 h禁食，术前30 min应用镇静剂。
3．1．3 皮肤准备 备皮范围：脐平面以下至大腿上1/3，包括会，尤其特别注意双侧腹股沟区皮肤，检查有无皮肤疾患、破损及感染。
3．1．4 肠道准备 原发性肝癌患者术前常规口服肠道不吸收抗生素以抑制肠道细菌，预防肠源性感染，术前3 d链霉素1．0 g，3次/d或新霉素1．0 g，3次/d，手术前晚常规清洁灌肠，以减少血氨的来源和消除术后可能发生肝昏迷的部分因素。
3．1．5 支持治疗 原发性肝癌患者由于腹部不适，常伴有食欲不振，加上肿瘤消耗大量热能，术前需要加强营养以增加机体抵抗力，患者入院后给予少量多餐、高热量、高蛋白、高维生素、易消化清淡的饮食，静脉输注保肝药物。由于患者肠道细菌被抑制，Vit K的产生也受到抵制，影响机体的止血功能，故术前3 d给予Vit K类药物，同时给予血浆、白蛋白等以提高血浆蛋白的含量，增加患者的抗病能力。
3．2 术后护理
3．2．1 观察生命体征变化 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，特别应注意体温变化，多数患者于介入术后4～8 h内体温升高，一般在37．5℃～38．5℃之间，持续1周左右。本组有8例患者体温达39．1℃，通过给予物理降温，如头部冷敷、温水擦浴或药物对症治疗，体温逐渐恢复正常，但应注意禁用乙醇擦浴，以免皮下出血，同时鼓励患者多饮水，做好口腔护理、皮肤护理。严密观察血压变化，每15～30 min测血压1次，稳定后每4 h测血压1次[2]。
3．2．2 出血倾向的观察 原发性肝癌患者往往都有肝硬化合并脾功能亢进，患者肝脏合成凝血因子减少，血小板降低，加之术中应用肝素稀释液，因此要特别加强出血倾向的观察，术后绝对卧床休息24 h，穿刺部位加压12 h，穿刺侧的肢体避免弯曲受压，穿刺处用无菌纱布包扎及无菌沙袋压迫6～8 h，但时间勿过长，以免造成局部血液循环障碍，同时还应加强观察下肢皮肤颜色、皮肤温度及足背动脉搏动情况，观察穿刺部位有无渗血、渗液、血肿情况。本组1例患者术后当天晚上出现穿刺部位出血，经重新加大局部压迫力度并应用止血药物后，出血停止。
3．2．3 胃肠道反应的观察及护理 患者在介入过程中大量应用化学药物及造影剂，可引起恶心、呕吐症状，又因剧烈的恶心、呕吐，胃及食管喷门黏膜毛细血管痉挛收缩破裂而出现消化道出血，有肝硬化史食道静脉曲张者更容易造成消化道出血，本组30例发生恶心、呕吐。我们在注入化疗药物前给予胃复安或灭吐灵肌内注射后症状缓解，同时嘱患者深呼吸，呕吐时将头偏向一侧，以免误吸引起呛咳或窒息，还应注意观察呕吐物的性质、颜色及量，并做好记录，密切观察消化道出血先兆，当患者出现恶心、上腹部不适、头晕、乏力，应警惕消化道出血的发生。
3．2．4 腹痛的观察及护理 肝动脉栓塞时肝脏供血减少90%左右，造成肿瘤缺氧坏死，局部组织炎性水肿，肝包膜紧张度增加引起疼痛，本组有32例存在不同程度的腹痛，其中5例出现较剧烈的肝区胀痛，及时给予强痛定60 mg肌内注射后疼痛缓解，同时应向患者讲明疼痛发生原因，消除其紧张情绪，并注意观察腹痛的性质及部位。
3．2．5 血栓形成的观察及护理 导管过粗，在血管内停留时间长，导管表面不光滑，使血管内膜受损造成血栓形成，动脉粥样硬化斑块被导管捅下也可形成血栓，在早期患者局部缺血，会出现患肢麻木、胀痛、皮肤温度低、怕冷、足背动脉搏动减弱和消失，应30～60 min巡视病房1次，注意观察足背动脉搏动情况及患侧肢体有无疼痛，脚趾有无发凉苍白。本组1例发生下肢血栓形成，经采取溶栓措施，口服阿斯匹林50 mg,2次/d，及扩管疏微治疗，1周后症状消失。对介入患者术后除注意肢体情况外，还应鼓励尽早下床活动。
3．2．6 骨髓抑制的观察 术后配合医生定期为患者复查白细胞，观察化疗药物及放射治疗对骨髓的抑制作用，如WBC＜4．0×109/L则应暂停化疗，此时患者抵抗力多较差，应嘱咐患者注意保暖，避免感冒，并预防性地给予抗生素。本组患者均有轻重不同的骨髓抑制现象，经对症支持、暂停化疗等措施，54例患者能继续治疗，2例因无法耐受而放弃进一步治疗。
3．2．7 肝、肾功能的观察及护理 原发性肝癌患者栓塞化疗后引起肝细胞进一步受损破坏，多数为一过性肝功能异常，主要表现为胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等有不同程度的升高，凝血酶原时间延长，胆碱酯酶下降等，对此我们采用保肝药静脉滴注，肝炎灵4 ml肌内注射10～15 d后，患者肝功能恢复正常，除对肝损害外，又因大量化疗药物毒性反应和大量癌细胞坏死由肾脏排出所致肾功能受损，出现少尿或无尿，应鼓励患者多饮水，促进毒物排泄，同时观察24 h尿量及颜色，以利及时处理，本组患者中未发生肝、肾功能受损。
3．2．8 术后心理护理 患者对介入治疗的期望值很大，一旦术后出现身体不适、疼痛加剧以及药物不良反应和并发症，即产生疑虑和恐惧心理，甚至表现为愤怒、怨恨、自暴自弃等，患者的家属也感到焦虑和痛苦，因此护士需经常与患者及家属谈心，了解患者心理动态，尽力满足患者的需求，减轻和缓解患者的痛苦，给予心理支持，使其情绪稳定，主动配合治疗，顺利度过术后反应期，促进机体早日康复。
3．2．9 术后饮食护理 术后暂禁食，24 h后进高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化的饮食；进食少者给予静脉营养支持疗法，必要时加白蛋白；腹水严重者限制水的摄入量，给予低钠饮食；伴有肝功能衰竭或有肝性脑病倾向的患者，给予低蛋白饮食。同时也可辅助中药房研制的药膳治疗，如益肝粥、复肝汤、降酶散等，它们的功效为清热解毒、利尿、健脾开胃、扶正固本、滋补肝肾、降酶祛浊退黄，并且有提高肌体免疫功能的作用。
4 讨论
肝癌血供90%以上来自肝动脉，其供血部位主要是肿瘤中心，经肝动脉灌注化疗后，肝组织局部药物浓度是全身浓度的100～400倍，瘤区药物浓度又是正常组织的5～10倍，而且由于肿瘤血管壁通透性增高，肿瘤廓清系统的缺如，血液动力学的改变，化疗药物可漏出血管而长期滞留在瘤区，可有效地杀伤肝内残留的癌细胞。对中、晚期原发性肝癌患者行肝动脉灌注和肝动脉栓塞化疗，可使肿瘤缩小，改善临床症状，并发症少，可重复治疗，是肝癌治疗的重要方法。根据手术特点，结合患者情况，术前严格皮肤准备，完善术前检查，做好心理护理、营养支持，术后严密观察有无出血、感染，减轻化疗药物不良作用，及时发现和处理并发症，可提高治疗效果，改善预后，提高患者生命质量和生存率。
参考文献
1 池肇春．实用临床肝病学 ．中国医药科技出版社，2000：1．
2 李英兰，单信芝．肝癌患者行动化疗栓塞术术后舒适度改变原因探讨与护理．齐鲁护理杂志，2004，10（11）：871-872．