PICC置管穿刺失败原因分析与防范措施
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【摘 要】目的：探讨外周静脉置入中心静脉导管（picc）在肿瘤患者化疗应用中，穿刺失败的原因分析及防范措施。方法：26例恶性肿瘤患者经肘窝外周静脉行PICC 置管化疗，并观察置管的临床效果。结果：26例患者成功24例，2例失败，穿刺成功率92%，导管留置时间30～360d，无血栓形成、感染等严重并发症发生。结论：PICC具有操作方便、维护简单、留置时间长、并发症少等特点，对长期化疗患者尤为适用，经失败原因分析后穿刺率为100%。
【关键词】PICC；肿瘤；化疗；失败；措施
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0839―01
由于PICC导管可留置体内达3个月至1年，且导管头部位于上腔静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，避免化疗药物、高渗性药物、血管活性药物对外周血管的破坏和局部组织的刺激及药物外渗引起的化学性静脉炎和组织坏死，同时可减少患者反复穿刺的痛苦，因此临床主要应用于肿瘤化疗、危重抢救、长期输液、胃肠外营养等患者[1]。我院自2010 年10 月至2011 年9 月对26例肿瘤病人在化疗前采用PICC， 取得满意效果，报道如下。
1 临床资料
本组病例均为已经病理确诊的肿瘤患者。26 例中男18 例， 女8 例。年龄31～69 岁， 平均52.16 岁。病理分类中肺癌8 例， 胃肠癌15 例， 乳腺癌3例。
2 临床应用情况
2012年共完成PICC置管穿刺26人次，1例肺癌患者及1例乳腺癌患者在行肘正中静脉穿刺时导管插入30CM处发生推进困难，造成失败，B超检查为血管有钙化灶，其余24例患者为一次穿刺成功，穿刺成功率为92%，有效率100%，并发症发生率零。
3 方法
3.1 穿刺方法 由两名静脉穿刺小组成员按PICC 置管操作规范进行操作，定位方法采用传统的“横L法”，即将患者穿刺侧肢体与躯干外展呈90°，量取从穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹再减去2cm 的长度。置管后常规胸部X 线摄片，确定导管尖端的位置。
4 结果
4.1 影响PICC 穿刺置管成功率的因素
4.1.1护士缺乏成熟经验
小组主要穿刺置管人员虽然在开展此项工作前在上级医院进行了培训，但进行实际操作时，由于前期病例少，护士在操作过程中实践经验不足， 出现堵管、穿刺失败等问题。
4.1.2 患者及患者血管选择不当
对需置管患者既往病史及患者血管情况了解不详细，导致穿刺置管失败。
4.1.3穿刺方法不正确、穿刺导丝打折
置管过程中穿刺方法不正确，导管未推进到所需位置，病人出现疼痛等不适表现，导丝不易撤回或即使撤回发现有打折或弯曲，不能抽到回血或不能冲洗导管。
4.2防范措施
4.2.1 护士缺乏成熟经验：
操作者在穿刺时情绪不稳定会造成注意力不集中，出现判断感觉失误，致使穿刺成功率下降；小组每月专题讲课，相关理论及操作程序培训1-2次；针对穿刺存在的实际问题，邀请相关老师交流、指导。
4.2.2 穿刺血管选择不当
掌握熟练的操作技能。操作前要详细了解患者既往病史，充分评估患者的血管，并征求患者本人的意见，根据血管的情况和患者的意见选择条件好的血管，一般选择肘上贵要静脉。使用血管扩张器、超声、放射显影等方法选择适宜的血管可提高穿刺成功率。
4.2.3 穿刺方法不正确、穿刺导丝打折
严格执行PICC穿刺置管操作规程，病人采取去枕平卧，肢体放松，操作者要看好血管的走向，定好穿刺点，尽量不要直接从血管进针，把握正确的进针角度，一般以15°～ 30°角缓慢进针。在操作者进针前助手应协助绷紧血管周围的皮肤，便于固定血管，利于穿刺。当穿刺针进入血管见回血后不能立即拔出针芯，还要继续沿着血管的走向轻轻的进针0.2cm，使穿刺针外面的针鞘完全进入血管内，利于送管。送管时，将患者头偏向穿刺侧，下颌尽量贴近肩部[2]。送管过程中如遇有阻力时，切忌强行送管，可将导管退出1.5cm 左右，嘱患者放松或用热毛巾在血管上方行热敷，以缓解血管的痉挛，同时送管的动作要轻柔，避免损伤血管内壁。操作完毕后局部用弹力绷带加压，并行X 光摄片确定导管的位置。
5 效果
我院行PICC穿刺置管14例，2例穿刺失败，占14%；经失败原因分析，查找防范措施并遵照执行以来，共行PICC穿刺置管术12例，未发生一例穿刺失败，提高了PICC穿刺成功率。
6 结论
为了提高PICC穿刺置管成功率，保证化疗按时、安全、顺利的完成，我们静脉穿刺小组制定了一下措施：①严格执行PICC置管穿刺无菌操作规程；②回放穿刺现场录像资料，检查现场操作是否规范；熟练掌握适应症；③治疗前向患者详细交代穿刺全过程、穿刺中有可能出现的不适， 以减轻患者的紧张情绪；④选择适宜的穿刺血管，需插管患者尽可能在血管未损伤前进行穿刺；⑤尽量选择贵要静脉穿刺；⑥认真总结不断提高，进行PICC 操作时做完每一例都进行登记。每发生一例失败时，及时地分析原因，共同讨论、总结。进行相关的资料收集，掌握其中的技巧，不断摸索，积累经验，以提高穿刺成功率；⑦新技术的引用： 赛丁格技术与传统PICC 穿刺置管术的结合以及超声引导下行PICC 穿刺置管术，能更好地提高穿刺的成功率 ，它将是我们今后的努力方向。
参考文献：
[1] 陈岱佳，谢德荣，李志花，等. PICC 防治化学治疗所致静脉炎的初步研究[J]. 肿瘤防治杂志，2004，11（2）：179-180.
[2] 陈向荣，王晓娅，倪柳侵，等. 外周中心静脉导管置管并发症原因及护理[J]. 护理学杂志，2003，18（11）：844-845.