瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择

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【摘要】瘢痕子宫常见原因有剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术等。瘢痕子宫育龄妇女再次妊娠时子宫破裂发生风险显著增加；妊娠早期瘢痕处妊娠发生率明显升高；妊娠中晚期胎盘并发症如前置胎盘、胎盘植入和胎盘早剥的发生显著增加，胎盘功能障碍导致胎儿窘迫和产前死胎的发生也可能与之有关；再次剖宫产率显著增加。瘢痕子宫再次妊娠选择阴道分娩还是剖宫产，需要评估发生严重不良结果的可能性，考虑利弊关系，以保障母婴安全。有一次剖宫产史的产妇，经充分评估无阴道分娩禁忌症，可以试产。阴道分娩存在潜在子宫破裂风险，应严密监测产程进展和胎儿情况。子宫下段横切口剖宫产，无妊娠并发症、合并症，可以妊娠至足月分娩。

【关键词】瘢痕子宫 剖宫产 阴道分娩 子宫破裂

中图分类号：R714.3文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-112-01

近年来，随着我国的剖宫产率的不断增加，以及育龄妇女腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的广泛开展，瘢痕子宫妊娠逐年增加，其导致的相关问题如瘢痕部位妊娠以致子宫破裂日益成为产科医生临床处理十分棘手的问题。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术虽然为微创手术，保留大多数子宫肌瘤患者的子宫和生育能力，但手术后瘢痕子宫妊娠存在着子宫破裂的潜在危险。因此，如何使瘢痕子宫妇女顺利度过妊娠及分娩期以何种方式终止妊娠等问题成为了焦点。本篇对我院2009-2010年瘢痕子宫再次妊娠及妊娠分娩方式的总结，阐述了影像学技术在瘢痕子宫妊娠诊治的应用及对瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择。

1 本组均为我院在2009-2010年收治的瘢痕子宫分娩患者437例，再次剖宫产者有255例，其中2例为完全性前置胎盘，正常分娩者为182例，1例为瘢痕子宫再次妊娠至晚期导致子宫破裂胎死腹中。行再次剖宫产者平均年龄37岁，瘢痕子宫病史为1年-17年，胎儿平均体重3431.4克，正常阴道分娩者平均年龄34.6岁，瘢痕子宫病史为a3年-15年，胎儿平均体重3383.3克，曾行子宫肌瘤剔除术及子宫下段剖宫产术。

2 子宫瘢痕处妊娠曾经是一种比较罕见的疾病，但现在随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产切口瘢痕处妊娠已不再少见，该疾病危险性众所周知，如何早期明确诊断、早期治疗已成为重要的实际问题。影像学技术在子宫瘢痕处妊娠诊治中具有特殊地位。

2.1 超声具有无创、经济、可重复等优点，所以是子宫切口妊娠的首选影像学诊断方法。大多数研究都认为，结合病史、实验室检查及经阴道彩色超声检查对早孕期子宫剖宫产瘢痕处妊娠的诊断率较高。故建议对于早孕期行人工流产或药物流产术者均需超声检查。典型的剖宫产瘢痕处妊娠的声像图表现为：（1）子宫体增大或正常，内膜及宫颈粘膜可增厚或无增厚。（2）宫颈管内无妊娠物。（3）子宫前峡部明显膨隆，其内见杂乱回声，偶可见变形胚囊甚至是胚芽及原始心搏，局部肌层变薄伴血流信号增多，妊娠物可以有向宫腔方向生长或向子宫肌层方向生长的趋势。典型的病例诊断并不困难，但存有特殊情况时会引起漏诊或误诊。

2.2 经腹超声研究发现 剖宫产再次妊娠子宫下段的厚度比未行剖宫产者薄，子宫下段厚度3mm提示子宫下段状态良好，也有学者认为子宫下段瘢痕厚度小于等于3mm时发生子宫破裂可能性大。临床上要求瘢痕子宫妇女再次妊娠的时间至少在剖宫产术后2年，但子宫切口的愈合并非术后时间越长越好，术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期。此后子宫瘢痕机化，瘢痕组织失去弹性，子宫破裂可能性增大，所以，临床上对剖宫产后10年以上者应高度警惕。

3 再次剖宫产分娩（planed repeat cesarean delivery, PRCD）：子宫下段剖宫产术式的广发应用，使子宫破裂情况已很少发生，但由于担心瘢痕子宫患者阴道试产过程中子宫破裂，孕妇及家属不愿意试产，致使再次剖宫产率仍居高不下，再次剖宫产虽然避免了子宫破裂的风险，但再次剖宫产的手术并发症及新生儿呼吸系统病率增加。

3.1 再次剖宫产切口位置的选择 子宫切口位置过低不但血供差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会，前次剖宫产大多膀胱上吊，易伤及膀胱，子宫瘢痕下方肌层更显菲薄，甚至有得还缺损，此处易发生裂伤，并且还直接影响子宫收缩，造成子宫下段收缩差，引起出血增加，切口位置越低越易伤及血管，发生大出血。若选择原子宫瘢痕切口则可能因为原瘢痕组织增生，质脆、硬，易向两侧撕裂切口，不易愈合，故子宫切口选择位置偏高，特别是高于原切口瘢痕处，既可以避开粘连又能避免因处理粘连带来的损伤出血，还可以避免下推膀胱减少对膀胱的刺激。

3.2 再次剖宫产的并发症 （1）盆腹腔粘连：有得严重粘连者开腹困难或子宫下段暴露不清，导致手术时间延长。而且由于粘连严重造成解剖位置不清，术中易发生器官损伤，最常见的是膀胱损伤。膀胱与子宫下段紧密粘连、子宫膀胱间隙消失，膀胱位置高，开腹时将膀胱误认为增厚的腹膜，导致膀胱损伤。（2）产后出血：子宫下段瘢痕愈合不良，有规律宫缩的产妇子宫下段瘢痕处肌层被拉伸变薄甚至消失，瘢痕组织弹性降低，失去了原来的器官结构。行再次剖宫产时，对于子宫下段菲薄的患者应切除原手术瘢痕再行子宫缝合。同时，由于前次瘢痕组织影响整体的子宫收缩力，导致缩宫素的总用量增加，产后出血的发生率增加，有的由于大出血而切除子宫甚至死亡。另外，前次剖宫产后再次妊娠胎盘早剥和前置胎盘的发生率增高，亦增加产后出血的发生。所以，要积极预防产后出血的发生，在术中可预防地应用卡前列素等方法，严密观察阴道流血情况，减少产后出血的发生。

4 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after previous cesarean section,VBAC)：由于子宫下段横切口术式的广泛应用，一些符合试产条件的瘢痕子宫产妇可以经阴道分娩。古典的宫体剖宫产是将子宫前壁的肌纤维切断，由于宫体部肌肉较厚，产后子宫肌肉明显的收缩作用，所以，宫体部瘢痕常在妊娠晚期自发破裂，多为完全性破裂，故古典剖宫产不宜经阴道试产。我院观察剖宫产术后再次妊娠阴道分娩大多为已临产，来不及手术的。

4.1 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)适应症：（1）前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，且术后切口愈合好，无感染。（2）前次剖宫产指证不存在又未出现新的剖宫产适应症，此次妊娠具有阴道分娩条件。（3）无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科并发症。（4）超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达2-4mm以上。（5）此次分娩距上次剖宫产2年以上。（6）患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，征得产妇及家属的同意。（7）医院要具有随时手术、输血和抢救的条件。

4.2 瘢痕子宫再次阴道分娩的(VBAC)禁忌症：（1）前次剖宫产为古典式切口或T形切口。（2）既往有子宫切开术或肌瘤挖出术穿破宫腔的病史。（3）既往有子宫破裂史。（4）本次妊娠有确切的剖宫产指征：如前置胎盘、胎位异常等。（5）患者和家属拒绝剖宫产术后阴道试产并要求选择性重复剖宫产。（6）超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着。（7）存在阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。（8）不具备急诊抢救患者的水平。当然需要产前准备和评估。（1）既往子宫切口记录。（2）产妇监测：密切了解前次剖宫产子宫切口的位置和类型，观察产程进展情况，注意子宫破裂的先兆症状。（3）胎儿监测：子宫破裂早期表现是胎心监护显示突发严重的与子宫收缩无关的胎心率下降，所以应进行连续电子胎心监护。并结合其他临床症状。

5 剖宫产后妊娠再次分娩，在排除阴道分娩的禁忌症后，可给予试产机会，对于瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，要做好心理指导，增强患者自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产的机会，降低剖宫产率。