肝郁脾虚证研究现状

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关键词：肝郁脾虚证；证候；综述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.11.049

中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）11-0107-03

肝郁脾虚证是中医临床最常见的证候之一，也是中医研究的热点问题之一。目前研究领域已涉及文献研究、标准研究和现代研究等多方面。中医客观化与现代化已成为当今科学领域的重点和难点，由于肝郁脾虚证见于临床多种疾病，疾病的特点不同，肝郁脾虚证的症状特点及辨证标准也不尽一致，影响了中医的疗效评价。笔者现就近10年来关于肝郁脾虚证不同研究方向的近况作一综述，以期为开展肝郁脾虚证的标准化和实质研究提供思路和借鉴。

1 文献研究

肝脾之间关系密切，相互影响。肝郁脾虚证临床上很常见，早在《内经》中就有记载，其中还有丰富的肝脾同治的理论，值得深入研究继承。汤氏等[1]研究指出，《内经》中认为肝属木，脾属土，它们在生理上相互依赖，病理上相互影响，很容易导致肝脾同病，所以，在治法上主张肝脾同治，从而较好地构建了肝脾同治理论体系。如《素问·宝命全形论篇》云：“土得木而达。”王冰认为“达”指“通”，即疏通的意思。也就是说，生理上，肝木能起到疏达脾土的作用，肝的疏泄是保证和促进脾胃正常运化水谷的重要条件。而《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”指出了脾主运化，助精微之物输送到肝脏以滋养肝血。此外，《内经》也详细描述出病理上的影响。如对肝病及脾，《素问·气交变大论篇》指出：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满，上应岁星。甚则忽忽善怒，眩冒巅疾……反胁痛。”《灵枢·病传》曰：“病先发于肝，三日而之脾。”脾病及肝则有《素问·气交变大论篇》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛，清厥意不乐，体重烦冤，上应镇星。甚则肌肉萎，足痿不收……腹满溏泄肠鸣。”除以上所述，《内经》中还用五行乘侮理论解释肝脾同病现象以及肝脾同治的经典临床实践，这些都为中医学肝脾研究与应用奠定了理论基础，而肝郁脾虚证是肝脾同病中最常见的证候之一。

无论是古医籍还是现代期刊文献，有关肝郁脾虚证的资料十分丰富。薛氏等[2]检索1998-2008年有关中医辨证有明确肝郁脾虚证型及证候诊断标准的文献，采用频数分析法及判别分析法等多元统计方法，分析肝郁脾虚证的疾病分布、各个症状出现的频率及肝病中肝郁脾虚证主要症状的筛选和权重等，

基金项目：北京市科学技术委员会首都临床特色应用研究（Z111107058811057）

通讯作者：汪红兵，E-mail：

得出肝郁脾虚证辨证标准难以脱离疾病特点的结论。该研究有利于提高临床诊断的标准化和客观化水平。此外，薛氏等[3]还利用数据挖掘知识和频数分析法对近15年来有关肝郁脾虚证的期刊文献进行统计分析和总结，研究分析出不同病种肝郁脾虚证的症状特点和规律。文献的频数分析得出，在肝郁脾虚证总体与肝病、肠道疾病、胃部疾病、抑郁症等各类疾病中，共同存在着乏力、腹胀（痛）、便溏、情绪抑郁、面色萎黄、胸胁胀痛（闷）、食欲不振、脉弦、舌淡红苔白等16个症状，而总体和几种疾病的肝郁脾虚证出现频率最多的前5个症状为：腹胀（痛）、脉弦、舌淡红苔白、食欲不振和便溏。

2 标准研究

现行的《中医诊断学》[4]中对肝郁证、脾虚证及肝郁脾虚证均有相应的诊断标准。肝郁证诊断标准是胸胁或少腹胀闷窜痛，情志抑郁或易怒，善太息，或咽部异物感，或瘿瘤、瘰疬、胁下结块，妇女见胀痛、月经不调、痛经甚至经闭，舌淡红，苔薄白，脉弦；脾虚证诊断标准为胃脘隐痛喜按，腹胀纳呆，食后胀甚，呕恶嗳气，大便溏薄，少气懒言，倦怠乏力，面色萎黄或淡白，消瘦或肢体浮肿，舌淡，苔白，脉缓弱；而肝郁脾虚证诊断标准则是胸胁胀满窜痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒，纳呆腹胀，腹痛欲泻，泻后痛减，或便溏不爽，肠鸣矢气，舌苔白，脉弦或弦缓。

马氏等[5]利用频数分析法对1995-2005年肝郁脾虚证相关文献进行了较为全面的研究，阐述了肝郁脾虚证的症状特点、涉及疾病及其诊断标准，分析得出肝郁脾虚证主要有2组症状群。①躯体症状：胁和/或胸胀痛/闷、食欲不振、便溏、腹胀；②舌脉：舌苔白或白腻、舌淡、脉弦或细。认为可将此2组表现作为肝郁脾虚证共性的诊断标准。这为肝郁脾虚证的标准化、规范化提供了一定依据。徐氏等[6]通过对1999-2009年期间有关肝郁脾虚证在临床报道方面文献整理研究，得出证型的诊断采用国家标准、行业标准或自拟标准，其中《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]的使用频率达45.8%。并提示在临床应用时，大多数医生考虑了肝郁脾虚证诊断标准与疾病的相关性，证候的表现常常带有该种疾病本身的特征，在诊断标准选择时兼顾了二者，这为肝郁脾虚证临床诊治规律提供了一定的依据。陈氏等[8]选择抑郁症临床流行病学调查肝郁气滞证和肝郁脾虚证，对证候指标进行统计学处理，其中肝郁脾虚证的证候标准为情绪抑郁、悲观厌世、善叹息、倦怠乏力、纳差、形体消瘦、脉细，7项中具备4项，即肝郁2项（情绪抑郁必备）、脾虚2项，总计分在6分以上者，即可诊断。陈氏等[9]根据文献资料和预测结果，编制出抑郁症常见中医证候专家问卷，向全国范围内遴选出的102位专家发放调查问卷。结果回收问卷92份，得分在200分以上的证候12项，50%以上专家认定的必备证候有7项，即情绪抑郁、纳差、倦怠乏力、舌质淡红或淡白、脉细或弦细、多愁善感、大便溏，可认为是抑郁症肝郁脾虚证辨证的必备证候。而吴氏等[10]则应用临床流行病学（DME）方法，在全国15家三甲中医医院同步专家问卷调查，目的是研究中医肝郁脾虚证的症状分布和特征，研究结果显示，中医肝郁脾虚证最常见的5个症状依次是脉弦、胸胁胀闷、纳呆食少、舌苔白和神疲乏力，本次调查为进一步的更大规模的患者现场调查研究奠定了基础。

3 现代研究

中医认为，肝郁与脾虚相互影响，可一并发展为肝郁脾虚证。临床上患者早期会出现肝郁或脾虚单一的症状，随着时间的推移，两者可相互作用转化，大部分患者会出现肝郁脾虚的双重症状，再加上现代社会人们的不良饮食习惯和巨大的生活、工作压力，越来越多的患者出现此类症状，所以，临床以肝郁脾虚证为常见证型。

3.1 肝郁证

肝主疏泄、调畅气机。中医学认为肝郁主要与肝失疏泄有关，肝疏泄失常则气机紊乱，脏腑功能失调，诸病丛生。因此，现代有很多学者都在肝主疏泄的领域中进行研究。胡氏[11]借助脑科学前沿技术获取疏泄功能的人体信息，提倡病证结合，先病理后生理，并且还提出肝主疏泄现代研究亟待解决的4个基本问题，即肝失疏泄的评价指标、疏肝类方对同证异病的临床疗效评价、疏肝类方治疗的药效物质基础及肝主疏泄的研究成果服务社会。岳氏等[12]从现代信息控制系统理论的角度，指出肝主疏泄的生理学基础：本能需求为肝主疏泄的核心，动机和情绪中枢大脑边缘系统为肝主疏泄的调控中枢；下丘脑-脑干-自主神经通路和交感-肾上腺髓质通路是其信息通路；平滑肌系统是肝主疏泄功能得以实现的效应器等。王氏等[13]通过中医基本观点和肝的特性，得出肝气郁结所导致的多种脏器疾病发生的机理，即气机郁滞，脏腑功能失调，以及肝郁对人体的各种影响，如出现精神抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛、口苦、吞酸、目赤、妇女月经不调等症状，提出治疗要兼顾情志。徐氏等[14]通过搜集有关微观指标与肝郁证相关性研究文献，得出肝郁证与现代医学神经内分泌系统、免疫系统、消化系统之间的关系，总结中医肝郁证的现代研究概况，并提倡在今后的研究中，应选取灵敏性、特异性均高的指标进行多重比较研究，找出真正诊断为肝郁证所特有的筛选指标。

3.2 脾虚证

脾主运化，为气血生化之源，后天之本。现代研究表明其涉及消化、神经、免疫、内分泌、血液等系统的部分功能。脾虚证是一组能够比较集中地反映脾的生理功能不足的症候群，可见于多系统疾病。由此，脾虚证的研究一直是中医现代化研究的重点课题。钱氏[15]主要剖析了中医脾虚证研究的特点及存在的问题和对策思考，如脾虚模型造模方法和类型亟待进一步充实和完善、健脾方药作用机理阐释和开发有待加强等，这些丰富了脾虚证的研究，并强有力地发展了中医脾胃学说。修氏等[16]概括现代免疫学的方法和手段对脾虚证的研究，指出脾虚证的发生涉及现代免疫学中各个领域，两者间存在极为广泛的内在联系，并总结出脾虚时免疫系统异常表现为免疫器官萎缩、功能细胞数减少等发育不良样改变，以及以低下为主的免疫功能紊乱。这些探索为中医学理论提供了科学内涵，也可深化对脾虚证与现代免疫学相关性的具体认识。马氏等[17]对脾虚证的模型研究进行分析，并深入探讨脾虚证病理状态下的生物学机制，从而建立一些与脾胃相关的学说，在不同水平上研究脾虚证的本质，并提出应充分认识造成脾虚的病因，内外因素结合，病证结合，研究出更有代表性的脾虚模型。而陈氏等[18]研究发现，不同疾病人群中脾虚证的发病率有很大差异，消化系统疾病脾虚证发生率明显大于非消化系统疾病；脾虚证在常见疾病中，特别是慢性疾病总体发生率可达33.9%，说明该证是疾病最常见证候之一，值得从各方面深入研究，为提高临床诊疗效果服务。

3.3 肝郁脾虚证

近年来，医学界对肝郁脾虚证进行了多层次多指标的研究，大多涉及到了现代医学的胃肠道、肝胆、神经-内分泌-免疫、血液循环等方面，实验取得了显著进展。肝郁脾虚证临床见于多种疾病，如肠易激综合征、功能性消化不良、溃疡性结肠炎（UC）、慢性乙型肝炎、脂肪肝等多种消化系统疾病；同时，也与抑郁症、亚健康等精神类疾病密切相关。所以，医生极易出现对同一证型的不同辨证，难以充分发挥中医辨证论治的优势。

关于胃肠道疾病，明氏等[19]建立UC脾虚及肝郁脾虚证动物模型，进行一般情况、结肠组织损伤积分及镜下观察。研究后得出2种证候模型的一般表现基本符合证候要点，病理组织形态学均显示出UC特征，脾虚组较肝郁脾虚组结肠组织损伤积分显著上升，并且结肠黏膜组织损伤更为严重，脾虚可能是UC中医的病理基础。任氏等[20]用胃肠分析仪等观察加味逍遥散作用前后功能性消化不良肝郁脾虚证患者症状总积分、胃电图和阿魏酸体内药动学（PK）特征的变化，观察后得出加味逍遥散在改善肝郁脾虚型患者临床症状、胃电图观察指标的同时，对阿魏酸的PK参数也有明显影响。

而对于肝胆病，刘氏等[21]采用放射免疫法对湿热中阻证组、肝郁脾虚证组、肝肾阴虚证组以及健康人组进行空腹血清生长激素检测，并得出慢性乙型肝炎患者存在神经内分泌激素方面的异常，而且肝郁脾虚证、肝肾阴虚证较湿热中阻证更为严重。孙氏[22]则以临床60例肝郁脾虚证慢性乙型肝炎患者为研究对象，随机分为试验组和对照组各30例，试验组给予加减逍遥散，对照组给予水飞蓟宾葡甲胺。观察患者治疗12周后的临床证候、生化指标、免疫学指标等的改善情况，得出试验组明显优于对照组，二者存在统计学差异，提示逍遥散加减方对治疗肝郁脾虚证慢性乙型肝炎有较好的临床疗效。王氏等[23]将病毒性肝炎按照中医辨证总结分型标准，分为肝郁脾虚型、湿热中阻型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、瘀血阻络型。用聚合酶链式反应，检测乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗体等指标，结果表明肝郁脾虚证肝脏病变最轻，在此阶段注重疏肝健脾可能会对肝损害有所缓解。

血液循环方面，李氏等[24]通过测定大鼠造模3周、自然恢复1周时的血流变和血浆血栓素B2（TXB2）、前列腺素F1α（PGF1α），探查中医肝郁脾虚证模型慢性束缚应激+过度疲劳+饮食失节法的大鼠血流变及相关调节因子的状态。结果表明，肝郁脾虚证大鼠存在血液高黏和血栓易形成状态，恢复期血液高黏同时伴有扩血管因素的加强。彭氏等[25]将小鼠腋下接种肉瘤细胞后，给予肝郁脾虚因素刺激，治疗组给予疏肝健脾方，通过测定巨噬细胞功能及称取瘤重，得出肝郁脾虚因素刺激可抑制荷瘤小鼠巨噬细胞吞噬能力、杀瘤活性及产生一氧化氮的能力，导致其杀伤肿瘤细胞的能力下降，且瘤重明显增大，而疏肝健脾方药对巨噬细胞功能有不同程度的正性调节作用，延缓肿瘤细胞的生长过程。

4 展望

由《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”可知古人对肝脾的相关性已有足够的重视，提出其病理上的联系和治疗中对肝脾相关性的应用，为后世学者的研究奠定了基础。无论是文献、实验还是证候诊断标准的探究，肝与脾的研究一直是各代医家和现代医学者研究的热门。虽然各方面的研究都取得了相应的成就，但尚存在不少问题，如肝郁脾虚证实验研究与临床实际存在差异，还需要进一步充实和完善；另外，肝郁脾虚证可见于临床多种疾病，每种疾病均有其不同的特点，致使肝郁脾虚这一证型在临床应用中无章可循，不利于证候标准化及规范使用。因此，今后有必要制定疾病之上的共性标准及基于疾病的个性诊断标准，即在共性标准的基础上，结合疾病个性化等。

总之，近年来肝郁脾虚证的研究取得了很大成果，对中医药学的发展起到促进作用。虽然中医证实质的研究过程是艰难和曲折的，但笔者坚信随着科学技术的发展和研究方法的不断完善，肝郁脾虚证的本质会更加清晰透彻，指导中医学者更好地应用于临床治疗。

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（收稿日期：2012-12-18）

（修回日期：2013-01-18，编辑：梅智胜）