无创呼吸机辅助通气联合吗啡治疗急性左心力衰竭疗效观察

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【摘要】目的 探讨无创呼吸机辅助通气联合吗啡等药物治疗急性左心功能衰竭的疗效及安全性。方法 将深圳市人民医院的60例急性左心功能衰竭患者随机（随机数字法）分为2组，吗啡等药物常规治疗组（吗啡组30例）和无创呼吸机联合吗啡治疗组（联合组30例）。观察并记录治疗前、治疗后1 h及缓解后的血压、心率、呼吸频率、血气分析及左室射血分数等临床指标的变化情况，症状缓解时间及不良反应的发生率。结果 急性左心功能衰竭治疗后的血压、心率、呼吸频率及血气分析、左室射血分数等临床指标较治疗前有明显改善，两组相比除二氧化碳分压外其他观察指标联合组均明显好于吗啡组，差异具有统计学意义（P

【关键词】无创正压通气；呼吸机；吗啡；急性左心功能衰竭； 低氧血症

Observing the clinical efficacy of noninvasive ventilator assisted ventilation combined within treating acute left heart failure LIU Xue-yan， ZHANG Xu-chang，HUANG Jian. Emergency Department，Shenzhen People’s Hospital， The Second Affiliated Clinical Hospital of JinanUniversity， Shenzhen ，Guangdong，518020， China

Corresponding author： LIU Xue-yan， Email：

【Abstract】Objective To investigate the efficacy and security of noninvasive ventilator assisted ventilation combined within treating acute left heart failure. Methods Sixty patients suffering acute left heart failure were divided into two groups： conventional therapy group （thirty cases usingand other medicine） and combined group （thirty cases using noninvasive ventilator assisted ventilation combined with morphine）. Observe and record clinical results for blood pressure，heart rate，respiratory rate，blood gas analysis，left ventricular ejection fraction （LVEF） as well as occurrence rate of remission time and adverse reaction before treatment，one hour after treatment and remission respectively .Results Clinical results for blood pressure，heart rate，respiratory rate，blood gas analysis，left ventricular ejection fraction （LVEF） have improved after treatment， all clinical indexs have improved obviously except for partial pressure of carbon dioxide in combined group. The difference was significant（P

【Key words】Noninvasive ventilator assisted ventilation； Respirator； Morphine； Acute left heart failure； Hyoxemia

急性左心功能衰竭是内科常见的急危重症，尤其是在心肺疾病患者中尤为多见，如抢救不及时，常会因心源性肺水肿而迅速恶化，出现严重低氧血症、多器官功能衰竭甚至死亡，因此在抢救中迅速纠正低氧血症，改善肺通气是成功的关键。最新的2012 ESC指南[1]分别强调了吗啡和无创呼吸机在急性左心功能衰竭抢救中的重要地位，然而，并未说明二者联合使用的情况，如有效性和安全性等。本文就无创呼吸机联合吗啡治疗急性左心功能衰竭患者的临床疗效及安全性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年8月至2013年2月深圳市人民医院急诊科收治的60例急性左心功能衰竭患者，在患者或家属知情同意的情况下随机（随机数字法）分为吗啡组（男19例，女11例），年龄（64.74±9.85）岁和无创呼吸机辅助通气联合吗啡等药物治疗组（男20例，女10例），年龄（64.50±10.63）岁。在所有的病例中，患者或者患者家属拒绝气管插管， 但是同意使用无创正压通气（NPPV）。本研究中所有的患者都签字填写了知情同意书。基础疾病包括： 慢性支气管炎合并肺部感染突发心房颤动8例，冠状动脉粥样硬化性心脏病12例，急性心肌梗死10例，高血压性心脏病16例，肺源性心脏病并发心律失常4例，扩张型心肌病6例，病毒性心肌炎4例。两组患者在性别、年龄及基础心脏病的构成上差异无统计学意义（P

1.2 入选及排除标准

符合2012 ESC 急性心力衰竭诊断治疗指南的“急性左心力衰竭”的诊断标准，并符以下入选标准[2-3]：①患者年龄≧18岁，急性发病，意识清楚能够配合；②发绀；呼吸频率>30次/min，使用辅助呼吸肌，用文丘里面罩吸入氧体积分数（FiO2）为60%时，动脉血氧饱和度（SpO2）

1.3 方法

所有患者入选后均立即给于心电、血压监护；查心电图、心脏超声、动脉血气分析等。患者入选前均保持在半卧位并接受以下标准药物治疗[4] ：吸氧，通过文丘里面罩供给FiO2：60%；呋塞米（60 mg静注，反复多次）；以最大耐受剂量连续泵入硝酸甘油（即，动脉收缩压>90 mm Hg），如果患者对硝酸盐类药物反应迟钝（即，无法达到动脉收缩压维持45 mm Hg），血pH急性减少（60 mm Hg（氧气1～15 kl/ min）。密切观察患者病情变化，根据患者临床症状及血气分析结果调整呼吸机参数；必要时吗啡加量以缓解人机对抗。使用床边心电监护仪进行实时监护，监测患者生命征、肺部啰音、神志及外周血氧情况等。

1.4 临床监测记录指标

自入院连续观察至患者呼吸困难症状缓解、肺部啰音消失，联合组至呼吸机撤机，记录治疗缓解的时间，治疗前、治疗后1 h、症状缓解时的监测指标：血压（BP）、呼吸频率（ RR） 、心率（ HR）、动脉血pH、动脉血氧分压PaO2（mm Hg）、动脉血二氧化碳分压PaCO2（mm Hg）；心脏超声左室射血分数（LVEF）等。

1.5 统计学方法

计量资料采用均数±标准差（x±s），采用SPSS 19.0进行数据处理，计量资料应用成组t检验，以P

2 结果

2.1 临床监测指标

比较治疗后1 h和症状缓解时吗啡组和联合组的BP、RR、HR、pH、PaO2、PaCO2及LVEF的变化情况，结果如下：SBP （t1h=2.0264，P=0.0473；t=1.6878，P=0.0968）；DBP（t1h= 0.4825，P=0.6313；t= 1.7857，P=0.0794） RR（t1h=2.0466，P=0.0452；t=0.7636，P=0.4482）；HR（t1h=2.0530， P=0.0446；t=1.6017，P=0.1147）；pH（t1h=2.1039， P=0.0397；t=0.4277，P=0.6705）；PaO2 （t1h=4.8071，P

2.2 临床疗效、不良反应及并发症出现情况的比较

吗啡组症状缓解时间为（8.67±5.28）h，联合组症状缓解时间为（6.20±4.12）h，两组比较差异具有统计学意义（t=2.0201，P=0.048）。吗啡具有恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，呼吸机辅助呼吸具有胃胀、气胸等并发症，本研究吗啡组不良反应发生率40%，其中恶心7例，呕吐2例，呼吸抑制2例，腹胀1例；联合治疗组并不良反应及发症发生率43.3%，其中恶心8例，呕吐1例，腹胀3例，气胸1例。见表2。

3 讨论

随着我国社会老龄化和冠心病患者数的逐年增多，心力衰竭的发病率也越来越高[5]。急性左心功能衰竭常合并严重的呼吸衰竭和氧合功能障碍，如不及时纠正低氧血症，将很快导致全身多脏器缺氧性损伤，诱发多脏器功能衰竭而死亡。因此，抢救成功的关键是改善低氧血症，纠正缺氧，但常规吸氧难以在短时间内奏效。有研究认为无创呼吸机辅助通气能迅速纠正急性左心力衰竭导致的低氧血症[6]。可能的机制[7-8]有： ①正压通气使气道压力和胸腔压力增加，增加肺顺应性，减少呼吸功，减少耗氧量。同时减少肺静脉血回流，可降低左心房充盈压，减少左心室前负荷，从而改善心功能。②呼气末正压能增加肺泡腔内压和功能残气量，防止肺泡萎缩，改善通气/血流比例，减少肺泡-动脉血氧分压差。③改善肺内液体的分布，将肺泡内水肿液转移至肺间质，减轻肺泡水肿，扩张陷闭的肺泡，改善气体交换，提高动脉氧分压，预防并治疗高碳酸血症和酸中毒。然而，无创呼吸机辅助通气存在患者依从性差、人机抵抗、胃肠胀气、气胸等并发症。依从性差和人机抵抗增加并发症的发生率，不利于缓解急性左心功能衰竭时的呼吸困难症状。文献[9-10]认为吗啡在急性左心功能衰竭患者治疗中具有双重功效。一方面，吗啡通过静脉舒张作用，减轻心脏前后负荷而改善患者呼吸困难症状，是急性左心功能衰竭治疗的有效药物；另一方面，吗啡还具有镇静作用而缓解烦躁、焦虑、恐惧等情绪，在急性左心功能衰竭患者无创呼吸通气治疗中，具有提高患者依从性、增加无创通气耐受性、减少人机抵抗等特殊治疗作用。然而，吗啡用于急性左心力衰竭肺水肿患者，可以引起恶心、呕吐、便秘、腹胀、呼吸抑制等不良反应在临床应用有所顾虑，尤其是呼吸抑制作用阻碍了吗啡在抢救急性左心力衰竭的应用。

本研究结果显示，两组患者治疗1 h后和症状缓解时，血压、呼吸、心率、动脉血pH、动脉氧分压及左室射血分数较治疗前有明显改善，且吗啡组症状缓解时间为（8.67±5.28）h，联合组症状缓解时间为（6.20±4.12）h，两组比较差异具有统计学意义（t=2.0201，P=0.048）。由此可见，无创呼吸机辅助通气能迅速缓解急性左心功能衰竭引起的低氧血症，改善临床症状，缩短急性左心功能衰竭的缓解时间，并且还可以改善患者的LVEF（t =2.0052，P=0.0496）。这可能与迅速纠正低氧血症，减少心肌细胞凋亡有关。从治疗前后的pH变化（t1h=2.1039，P=0.0397），还提示无创呼吸机辅助通气治疗，在改善患者低氧血症的同时，具有纠正酸中毒的作用。而动脉血PaCO2（P>0.05）未见明显改善，这可能与患者基础疾病及呼吸机参数的调节有关。本组研究不良反应及并发症出现的情况，吗啡组不良反应发生率为40%，其中恶心7例，呕吐2例，呼吸抑制2例，腹胀1例；联合组不良反应及发症发生率为43.3%，其中恶心8例，呕吐1例，腹胀3例，气胸1例，未见严重死亡事件发生。吗啡组出现2例轻度呼吸抑制，经呼吸机参数调节后好转。无创呼吸机通过提供预设的吸气正压和呼吸频率支持，可以对抗吗啡的轻度呼吸抑制作用。如果出现呼吸抑制，呼吸机会自动报警，从而预防意外的发生。联合组轻度增加了不良反应及并发症的发生率，但可以预防吗啡的呼吸抑制不良反应。同时，吗啡可以提高患者对面罩通气的耐受性，改善人机同步，减少患者人机对抗从而预防气胸的发生。恶心，呕吐、腹胀等轻微不良反应经止吐等药物对症处理后均很快缓解，尽管吗啡可以改善人机对抗，但仍有不配合的情况发生。因此，做好床边监测工作，防止患者因腹胀、呕吐引致误吸、气胸等不良反应仍然很重要，并根据患者的情况及时调整呼吸机参数。

参考文献

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（收稿日期：2013-08-21）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.10.020

作者单位：518020 广东省深圳，暨南大学附属第二医院 深圳市人民医院急诊科

通信作者：刘雪燕， Email：

p1157-p1160