学科整合顺势而为

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分出去容易，合进来难。学科整合需要统一思想，确定以患者需求为目标的价值观，还要找准适宜的整合时机。

十余年前的中国人民第一八一医院（下称“一八一医院”），肾内科、肾移植均有各自的科室，但这样的分科方式并没有给患者或医院带来益处。肾脏疾病的病程长，每一阶段的治疗手段也需内外科室根据具体病情随时调整。科室间各自为政的态势，导致患者在治疗期间，因内外科医生间缺乏沟通，而无法获得最为合理的治疗。甚至两个科室都发展了各自的透析中心，形成不良竞争。

每个科室都有其专业的局限性，科室越分越细，且各科“只扫自家门前雪”，只能令患者往返奔波于多个科室。为此，一八一医院院长向月应果断进行学科整合，从肾脏中心起步，摸索出最适合医院发展的整合之路。

抓准时机

2002年，一八一医院通过对肾内科、肾移植科、血液净化中心、肾脏病专科门诊和肾脏病专科实验室进行评估，分析各自在人才、技术、设备、市场地位等方面的优势与劣势，并对整合后的发展前景进行论证和预测，经综合判断后决定将上述科室整合为肾脏中心。

据一八一医院肾脏中心主任眭维国介绍，从肾脏病患者角度来讲，学科整合的一体化模式无疑更适于其治疗。例如尿毒症患者患病初始，需要在肾内科接受治疗，后期需要血透治疗，在肾衰竭以后需要做肾移植手术，移植后的肾脏可正常运作十年，之后又回到肾内科接受治疗，内外科的治疗在此过程中不断交替相织。如此一套较为规范和系统化的治疗途径，需要多学科密切联系和衔接。因此从技术层面来讲，肾脏中心的整合实为水到渠成。

然而，学科整合并非一蹴而就。“在学科整合的过程中，我们也经历了很长的一段时间，经过认识、动员、再认识、再动员的过程，甚至还会有不同的意见。科室合并后，会对其固有的工作模式乃至利益分配产生一定的影响。此时，领导层面的协调就显得很重要。”向月应分析，“分出去容易，合进来难。这就需要统一思想，确定以患者需求为目标的价值观，还要找准适宜的时机。”

对于一八一医院来说，2002年，肾内科和肾外科老主任的退休，为科室整合创造了机会。眭维国时任肾外科副主任，据他回忆，当时医院将整合的先进理念介绍给肾内科和肾外科的副主任，进行了深入的沟通，两位副主任均对肾脏学科的整合表示赞同。趁此天时地利人和之际，医院将肾内科、肾移植科和血液净化中心整合为肾脏中心，以充分利用有限的优势资源，实现优势互补。

实际上，学科整合成功与否，还有一个关键性的因素，即绩效分配机制是否适于科室的可持续发展。针对肾脏病的疾病特征，其内外科治疗之间并没有清晰的分界，因此，肾脏中心的整合内容也涵盖了其科室的绩效分配，不管是移植手术或是血透治疗，效益都归科室统一管理，这也是决定肾脏中心稳定性的基础。

“国家对于器官捐献管制较为严格，在供体较少的时期，有些医院移植外科的效益一路下滑，甚至产生了医生流失的现象。而这种情况在我们医院则不会发生，因为虽然移植患者有所减少，但是透析患者却相应增加，因此对于科室的发展并未产生太大的影响。”眭维国说。

在这种模式下，肾内科和肾移植科的医生，共享同一诊室，共同对患者进行治疗，共同权衡患者的血透、移植时机；如果移植患者的身体状况不允许进行手术，则会迅速将患者转为肾内科治疗。

2006年2月，肾脏中心又进一步与中心实验室相结合，为全程全方位的患者服务创造必要条件。由此，一八一医院的肾脏中心由肾脏病研究所升级为全军肾移植与透析治疗中心，学科实现了跨越式发展（见表）。一科两制

肾脏中心的建立，实现了学科发展与医院效益双赢，无疑是一八一医院学科整合成功经验的典范。然而，向月应并未将此模式全盘复制到医院其他学科的整合之中。

一八一医院心脏中心主任韦旭波介绍，心脏中心成为继肾脏中心之后的第二块“试验田”。从心内科与心外科的门诊整合开始，逐渐延伸至病房、手术室，如今还与移植中心相整合。而此整合与肾脏中心的整合有所不同，从形成背景、整合路径和方式上来讲，自有其独到之处。

正如向月应所言，整合是要讲究条件和时机的。一八一医院的心内科在技术和规模上，一直占有优势，本着共同发展的主旨，2004年，心内科与心外科合并为心脏中心。时任心内科主任的韦旭波，从年龄和资历上均足以把握全局，因此担任了整合之后心脏中心的主任。但是，在整合后不久的磨合过程中，一些弊端即初露端倪。

与肾脏病患者病程长、治疗手段需随病程随时调整不同，患有心脏病的患者，其治疗方向可清晰分为两个方向：冠心病、心梗等疾病，多采取内科治疗；心脏发育异常、结构畸形等疾病，则以外科治疗为主，内外科治疗所涉及的交叉点有限。

由此，在内外全整合模式下，人员、绩效均统一分配，原先在发展处于优势的心内科，其所创造出的效益，由内外科室共同平均分配，长以此往，出现了“大锅饭”的现象。针对此问题，在听取了韦旭波的意见和分析后，向月应同意心脏中心实施新的运行方案――人员、经济相对独立管理。由中心主任站在中心发展方向的大局进行管理，中心每天依旧统一开会、统一交班，共用一个护理单元，但是具体的细节则由内外科室分管，进行独立核算，即所谓的大权独揽、小权分散。

“如此运作，内外科室的主观能动性均有效调动起来，各科室均各自通过努力，提高技术、改善服务，以增加效益。实践证明，此模式的运行，既可令患者享受到最合理、最恰当的治疗；也更有利于心血管学科的发展。”韦旭波总结道。

此类“一科两制”的整合模式，对于那些关联紧密的科室来说，不啻为一类可供选择的发展模式。如果运用得当，可以为以往的弱势学科带来发展的新契机。

一八一医院的妇儿科，以前在桂林市都是名不见经传的小科室，20张床位，设备落后，全科年门诊量仅为1.2万人次，全年毛收入不足180万元，学科发展、科学研究更无从谈起。在此背景下，2003年10月，医院启动了妇幼中心的整合。

由于功能的扩展，学科整合后需要设施更为齐全、布局更加合理的硬件环境，妇幼中心整合了妇科、产科、儿科、新生儿科以及生殖医学部，以往的科室建设已然无法满足其发展。因此，向月应果断将医院原疗养康复部的整栋楼，作为妇幼中心的医疗用房，开设了妇幼急诊、门诊、药房、检验室、B超室等。

学科整合后，对专业人才的需求也更为突出。因此，在培养人才队伍的同时，一八一医院主动邀请专业技术突出的专家，通过特招、调入、聘用等形式招贤纳士。现任妇幼中心主任于江，即是在此之际特招入伍。而经整合之后的妇幼中心，为人才发展搭建了平台，形成了筑巢引凤的局面。如今，妇幼中心已招纳高级职称以上的专业人员20多名，从而突破了最初科室人才匮乏的瓶颈。

“妇幼中心是一个团队。”一八一医院妇幼中心主任于江介绍道，“其中，主任、副主任、护理总监为总管理团队，下面分为妇1科、妇2科、产科、儿科、新生儿科、生殖、门诊、急诊，各个二级科室也有管理的分支，每一条分支各自管理，但相互之间又有着紧密的联系。在这种模式下，更有利于各二级科室间相互协调、共同学习。”多元整合

学科整合在一八一医院应用愈加广泛，模式也愈加成熟。向月应敏锐地意识到，学科整合的内涵，除了将医院内部专业相近的两个或多个学科进行合理调整、有机融合之外，还可根据患者疾病的需要对传统的学科设置进行“大洗牌”。

以肿瘤的治疗为例，对于一八一医院这样的综合医院来说，按以往的模式，肺癌患者可能会被收治在呼吸内科或是心胸外科接受治疗，医生给出的治疗方案必然受所在科室的技术局限性影响。患者为得到全面的诊疗，不得不四处奔波，有时甚至是盲目投医。

2007年，肿瘤中心进行整合后，一改以往肿瘤科仅有病房和放疗两个部门，科室规模小、诊疗手段单一的局面，在原有部门的基础上，整合了介入室、肿瘤生物治疗室等部门，并成立了肿瘤诊治专业委员会。在分管副院长的负责下，整合各个科室的专家，在肿瘤中心实行首席专家主导下的会诊制度与分级负责制。

“肿瘤患者在我们医院都必须实行会诊制。遇到疑似患者，由肿瘤中心的主管医生负责收集病例，由放疗、化疗、介入、生物免疫，乃至外科、病理等各科室专家讨论，进行多学科会诊，由肿瘤中心的科主任汇总方案，最终由首席专家确定诊疗方案。”一八一医院肿瘤中心主任谢岳云解释。确定方案后，由病区的区长执行，指导下级责任医生进行治疗。如果在执行过程中，病情发生变化，需及时反馈给科室的专家组，及时调整方案。

肿瘤疾病可涉及到患者身体多个器官，因此，肿瘤中心的建立，可结合多个相关科室，合力为患者提供适宜的治疗，极大地丰富了提供给肿瘤患者的诊疗手段，同时也使肿瘤中心获得了良好的发展。

现如今，随着生活方式的转变，人类疾病谱也发生了重大改变，针对糖尿病、高血压等发病率高、危害性大，但通过生活方式的改变就可有效防治的疾病，向月应又进一步深化了整合的内涵：“学科的整合，将来还会有一个发展方向，就是为上述这些疾病，专门成立一个治疗小组，建立一个学科，将相关各方面的专家、实验室人员、健康教育人员等整合起来，为专病患者服务。”

在这种理念的引导下，一八一医院现已成立了糖尿病诊疗中心、肝病诊疗中心。以糖尿病诊疗中心为例，其患者多是在进行普通检查时得以诊断，即可转至此，由专门的内分泌专家、外科专家等，共同讨论疾病的治疗及干预措施。由于糖尿病患者众多，其诊断、治疗、转归更易形成较为规范的临床路径。如此一来，医院对于糖尿病的疾病管理水平，则远高于以往分科方式。

理念延展

一八一医院强调团队治疗，并在此基础上探索学科整合十余载，现如今，经历整合洗礼之后，医院的学科技术有了飞速发展，以往不显眼的学科，都已蜕变成为学术集团，在当地乃至全国都颇具影响力。

对于向月应来讲，医院进行变革，要以患者需求为目的，并将此作为整个医院的价值观。在诊疗过程中，医院一改以往医生为主的思维定势，医生只是起到主管作用，除此之外存在诸多环节，比如心理医师、药师、营养师、社会支持师……从而能够聚集各路专家，为患者提供最为精准的治疗。

谈及至此，向月应感悟颇深：“整合也并非一成不变，当整合到一定程度之时，就不仅仅是临床的问题了。”在整体医疗的理念下，一八一医院的整合思维也延伸至科研、护理、医技、药剂，乃至医院的行政科室。

医院建立了多个综合护理单元，一名护士长可以负责多个临床科室的护理管理工作，比如医院的耳鼻喉科室、眼科、口腔科的护理工作，由同一护士长管理，这其实也是因应疾病治疗的需要，因为这些科室在治疗手段上有别，但是其护理工作却有相通之处。

此整合之势也延伸至医院的管理部门，医院将财务和卫生经济部门合并，建立了财经部，将物资、收费均整合在一个科室，统一管理。从而在此财经管理部门内部，即可解决处理好财和物的关系。此外，医院还将后勤部门进行统一整合，实施社会化运营。

此外，出于患者需求和学科本身发展，有些科室也需要做相应的分离和重整合。桂林市中心的建筑对高度有严格限制，医院不可建造7层以上的楼房。鉴于此，医院不可能把所有科室集中至一栋楼，为了尽量保证患者在入院以后不出楼，医院内部专门建立了小型手术区，将与某疾病治疗相关的科室分出，并集中整合至此区域。

向月应将医院比喻成一个小社会，每一个环节发生变动都会牵一发动全身：“单纯的临床整合，不是完整的整合。要以临床医疗为主，带动周边的服务行业、辅助科室进行整合，这也是将来整合的大趋势。”