剖宫产术后膜壁血肿误认为子宫复旧不良一例
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1 病例资料
患者33岁，孕3产1剖宫产后3年，因孕40周上呼吸道感染伴咳嗽、咳痰一周，于2010年12月27日入院。患者平时月经规律，末次月经是2010年3月20日，预产期2010年12月27日，孕期经过顺利。既往体健，2007年9月孕足月宫口不开行剖宫产术，2008年因孕3月胚胎停止发育行清宫术。入院查生命体征正常，咽部充血，双侧桃体不肿大，心肺（―），腹部膨隆，肝脾未触及。产查：宫高36cm，腹围105cm，胎位LOA，先露头，浮，胎心音140次/分，无宫缩，化验肝功能正常HB 104g/l，WBC 11.1×109/l、N 0.56、L 0.26出凝血时间尿八项正常，B超提示胎头位于耻上，双顶径95，羊水4.0cm，胎盘附着在子宫后壁下缘达内口，成熟度ⅢA，心电图正常。入院诊断：（1）孕40W G3 P1 LOA（2）前置胎盘（3）宫剖产术后3年（4）上感。于2010年1月1日3AM，无明显诱因无痛性阴道流血、量多、色鲜红，（1小时用卫生纸1包），无宫缩，胎心音好，为了确保母婴安全，于7AM在连硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中见腹膜与宫壁粘连，以LOA娩出一男婴，体重3500g，清理呼吸道后哭声好。手术经过顺利，术中出血约150ml，术后检查胎盘，胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着。术后3小时患者自述心慌、气短、咳嗽，查左肺有捻发音，心率140次/分，宫底脐上二指，腹部伤口敷料干燥无渗血，给予吸氧对症治疗后好转。术后患者一直咳嗽，咳黄色泡沫痰，胸部拍片报告肺部感染，腹胀痛，拒按。术后第四天、第五天腹部伤口均有少量渗血，阴道血性恶露量少，腹部包块渐升高，术后第六天、第九天、第十二天查血色素分别为：Hb 65g/l，Hb 66g/l，Hb 65g/l，当时考虑：（1）肺部感染；（2）失血性贫血。服用多种抗菌素、宫缩剂，输全血400ml后复查血色素上升不明显。术后第十六天，内诊子宫偏右，如孕2月大小，于子宫左上方可触及一包块，质较硬，约12×15×7cm大小，术后第十七天伤口再次大量渗血，当日在连硬膜外麻醉下行剖腹探查术，打开前鞘，有暗红色血液溢出，扩大伤口，见前鞘下有9×9cm大小血肿，内有凝血块约300ml，清理干净内积血块及出血共约600ml。打开腹膜探查子宫位于右侧约孕二个月大小、与肠管、大网膜及腹膜粘连，分离困难，腹腔内无出血，关腹，血肿内放置橡皮引流管，输全血400ml，术后抗炎对症红外线理疗，第七天拆线痊愈出院。出院诊断：（1）孕40+4 G3P2；(2)前置胎盘；（3）剖宫产术后腹壁血肿；（4）失血性贫血；（5）肺部感染。
2 讨论
2.1 本例血肿形成原因
2.1.1 手术时止血不完全，如血管结扎不牢或缝线结扎过紧，以致血管被切割。
2.1.2 术中小动脉断端处于痉挛状态或暂时被血凝块封闭而未能被发现，有出血而未结扎，手术后动脉舒张或凝块松解而继发性出血。
2.1.3 渗血未能控制。
2.1.4 手术时处于低血压状态，术后血压回升开放的血管短短出血，即可形成血肿。
2.1.5 产妇凝血机制障碍，使微血管断端不能自行凝血，出现慢性活跃性出血，也可形成血肿。
2.1.6 服用阿司匹林或小量肝素者。
2.1.7 术后剧烈咳嗽，术后高血压等易发生腹壁血肿。
本例患者术前有上感，术后抵抗力降低感染加重，咳嗽加剧为本例血肿形成的主要原因；凝血机制障碍；其次有可能术中止血不彻底引起。
2.2 本例误诊原因分析
患者术后13小时出现心慌、气短、脉搏在140次/分的症状，但我们被患者咳嗽、咳痰、左肺捻发音及胸片示肺部感染的表面症象所迷惑，忽略了内出血的情况，患者术前及术中出血不多，术后阴道血性恶露量亦不多，但多次查血色素均在60g/l左右，（术前140g/l），经输全血400ml后仍未能纠正，此时又将腹部血肿误认为宫缩不良所致宫腔积血后升高的宫底，而给予生化丸，产复康及宫缩剂等治疗，更延误了对血肿的治疗，直至术后第17天，腹部伤口再次大量渗血，再次手术才证实腹壁血肿，给患者造成二次手术的痛苦。
2.3 教训
2.3.1 孕产妇有上呼吸道感染及其它并发症时积极治疗，及早制止咳嗽。
2.3.2 术中止血彻底，术后给止血药量较大。
2.3.3 避免应用对凝血功能有影响的药物。
2.3.4 术中出血不多，而术后血色素下降明显，或伤口有渗血者应考虑腹壁血肿形成及早诊治。
2.3.5 诊断不清者提前B超及妇查，必要时腹穿。
2.3.6 对胎盘早剥患者，有条件时最好做凝血机制的有关化验，做到心中有数。
参考文献
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[2]刘新民. 腹壁切口血肿[M]. 妇产科手术学, 3版, 人民卫生出版社, 2004: 115-116.
[3]马彦彦. 新式剖宫产术特殊并发症[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19(7): 402.