58例大脑中动脉狭窄或闭塞患者临床特点分析
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【摘要】 目的 探讨大脑中动脉狭窄或闭塞患者的MRI影像上脑梗死模式与临床表现类型特点。方法 58例经DSA确诊的大脑中动脉狭窄或闭塞患者,依据头部MRI成像所示梗死灶的特点及临床表现进行分类。结果 58例大脑中动脉狭窄或闭塞患者根据影像学分类,深部小梗死最常见,占55.17%,交界区梗死占24.14%,皮层区域内梗死占22.41%,有7例在MRI影像上正常。临床类型分型,部分前循环脑梗死占48.28%,腔隙性脑梗死占22.41%,完全前循环脑梗死占5.17%。结论 大脑中动脉狭窄或闭塞患者MRI影像上脑梗死模式以深部小梗死为主;大脑中动脉狭窄或闭塞患者临床表现类型以部分前循环脑梗死为主,亦可仅表现为头晕、头痛或无症状。
【关键词】 大脑中动脉;狭窄或闭塞;MRI影像;脑梗死模式;临床表现;DSA
颅内动脉粥样硬化性脑血管狭窄,尤其是大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)的狭窄,是国人缺血性脑卒中的常见原因,笔者采用DSA来确定大脑中动脉狭窄或闭塞,并分析MCA狭窄或闭塞患者的临床症状以及MRI改变特点。
1 资料与方法
1.1 临床资料 58例均为经DSA检查后诊断为大脑中动脉狭窄或闭塞的患者,男39例,女19例,年龄37～81岁,平均61.6岁。
1.2 入组标准 均经DSA诊断为大脑中动脉狭窄或闭塞,MCA狭窄程度>50%(中度以上狭窄),所有患者均于发病1周内行颅脑MRI检查,且证实梗死灶位于病变大脑中动脉供血区。经超声心动排除有心源性栓塞可能的患者,心源性栓塞可能包括最近发生过心肌梗死(
1.3 MRI影像上脑梗死模式的分类 评价大脑中动脉供血区梗死的标准依据Tatu报道[2],据DWI所示梗死灶部位、体积和分布将脑梗死分为:①皮层区域内脑梗死:梗死灶位于MCA主干支、皮层或髓支供血区内,包括MCA完全梗死、MCA皮层支梗死、皮层小梗死灶以及半卵圆中心梗死;②深部小梗死:豆纹动脉供血区内,病灶直径>15 mm的“巨大腔隙”或纹状体内囊梗死以及腔隙样梗死均称之为深部小梗死;③交界区梗死:包括前、后和内交界区梗死。
1.4 临床分型 参照不依赖影像学结果的牛津郡社区卒中研究分型(OCSP):①完全前循环梗死(TACI);②部分前循环梗死(PACI) ;③腔隙性脑梗死(LACI);④后循环梗死(POCI)。
2 结果
2.1 DSA结果 58例患者中,50例为中度以上狭窄,8例为闭塞。
2.2 头部MRI影像上脑梗死类型显示为:58例大脑中动脉狭窄或闭塞患者中,有7例(12.07%)影像学上表现为正常;有32例(55.17%)表现为深部小梗死,其中腔隙样梗死24例,内囊纹状体梗死8例;交界区梗死14例(24.14%),其中有6例合并皮层区域内梗死;皮层区域内梗死有13例(22.41%),MCA供血区完全梗死2例,MCA皮层支供血区梗死1例,MCA皮层支供血区小梗死3例,半卵圆中心梗死7例(其中有2例合并皮层小梗死)。分型以深部小梗死脑梗死最为常见,其次为分水岭梗死。
2.3 OCSP分型 58例大脑中动脉狭窄或闭塞患者OCSP分型以部分前循环脑梗死(PACI)最为常见,有28例,占48.28%,其次为腔隙性脑梗死(LACI),有14例,占24.14%,完全前循环脑梗死有2例,占3.45%。另外,还有一部分患者仅表现为头晕、头痛或TIA,甚至没有临床症状。无症状者有4例,占6.90%;表现为头晕者有3例,占5.17%;表现为头痛者有2例,占3.45%;表现为TIA者有5例,占8.62%。
2.4 头颅MRI影像上脑梗死类型与MCA狭窄程度关系 通过非条件Logistic回归分析表明,皮层区域内梗死(OR=0.376,P
3 讨论
颅内血管狭窄是缺血性脑卒中与TIA的高危因素,在所有缺血性脑卒中患者中,8~10%是由于颅内动脉粥样硬化性狭窄所致[2,3,4],大脑中动脉粥样硬化性狭窄是亚洲人群颅内动脉系统粥样硬化的最常见部位[4]。MCA粥样硬化性狭窄致脑缺血或梗死的病理生理机制主要有血液动力学所致低灌注、动脉-动脉栓塞、血栓形成、粥样硬化斑块堵塞穿支动脉入口部位等[5]。不同临床类型与影像学类型的卒中机制不同。目前有研究认为,血流动力学异常是发病的主要原因,而栓子脱落是次要原因[6]。MCA狭窄可引起远端局部供血区出现低血流灌注,狭窄程度越高,低血流灌注越明显,引起TIA再发的可能性也越大。另外,血流动力学因素与栓子脱落因素可共同存在,引起脑组织低灌注,造成栓子清除能力下降,从而导致缺血性脑血管事件发生。
Zaidat[7]等对1440例经MRA证实为MCA狭窄的患者进行研究,发现其中2%为无症状性。本组病例中4例患者(6.90%)为无症状性狭窄,对于这些患者没有脑血管事件发生,在缺乏常规脑血管检查的情况下,很容易漏诊,因此,脑血管检查不仅对缺血性血管病患者有临床意义,对无症状人群的筛查也十分必要。
本文就58例大脑中动脉狭窄或闭塞患者行0CSP分型,发现部分前循环脑梗死(PACI)最为常见占48.28%,其次为腔隙性脑梗死(LACI)占24.14%及完全前循环脑梗死占3.45%,大脑中动脉粥样硬化性严重狭窄或闭塞较少引起MCA主干支供血区完全梗死[8],本组58例患者中仅有2例。有一部分患者仅表现为头晕、头痛或TIA,甚至没有临床症状,这部分患者在没有行血管检查时很容易漏诊。头痛有时是血管狭窄的唯一临床症状[9],特别是在偏头痛患者中血管狭窄发生率最高,达11.4%,以大脑中动脉最多见,可能与颅内外血管狭窄或闭塞后继发血管扩张、侧枝循环的开放、新生小血管的开放以及异常血管活性物质(前列腺素、去甲肾上腺素、胆碱能递质及其受体、一氧化氮和组胺)释放有关。 TIA的发病机制主要为MCA狭窄可引起远端局部供血区出现低血流灌注,狭窄程度越高,低血流灌注越明显,引起再发的可能性也越大。
大脑中动脉狭窄或闭塞患者影像学上可以表现为各种脑梗死类型,国外文献报道[10],近半数的症状性大脑中动脉狭窄或闭塞患者表现为深部小梗死。本文观察到有55.17%的患者表现为深部小梗死,比国外报道偏高,可能与本文包括了症状性与无症状性患者有关。在这些患者中,有25%的患者表现为孤立的内囊纹状体梗死。此种病灶的分布提示其潜在的病因为MCA主干支病变,考虑其发病机制与粥样硬化斑块或继发血栓堵塞豆纹动脉入口有关[11,12,13];有75%的患者表现为腔隙样脑梗死,腔隙性脑梗死的主要原因是高血压所致的细小动脉硬化,少数可能与动脉粥样硬化或心源性栓子有关。交界区梗死有14例,占24.14%,略低于以往报道[14,15],考虑其发病机制为动脉-动脉栓塞[16]、血液动力学异常[17]。由于皮层血液供应丰富,梗死灶的出现常常提示其发病机制为动脉-动脉的栓塞[18]。本组病例中,有13例皮层区域内梗死,此种类型主要累及皮层下白质的内交界区与半卵圆中心等部位。皮层播散性小梗死常与半卵圆中心梗死伴随出现,故考虑其发病机制为动脉-动脉栓塞[18]。本组病例中有28.57%的半卵圆区脑梗死患者合并有皮层播散性小梗死,其发病机制亦为动脉-动脉栓塞。58例大脑中动脉狭窄或闭塞患者中仅有7例影像学上无改变,余50例均有缺血性梗死灶,占86.21%,故提示缺血性脑血管病与大脑中动脉严重狭窄有密切关系。
总之,大脑中动脉狭窄或闭塞患者中OCSP分型以部分前循环脑梗死(PACI)最为常见,另有少部分可以表现为头痛、头晕、TIA或无症状,影像学分型以深部小梗死最常见,其次为交界区梗死,其发病机制为动脉动脉栓塞与血液动力学异常。一些临床表现为头痛、头晕、TIA或无症状,影像学表现正常或仅有腔隙型脑梗死的患者可能存在大脑中动脉狭窄或闭塞,因此血管检查应该作为缺血性脑血管病的常规检查。
参 考 文 献
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