腹腔镜联合胆道镜微创手术与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效
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【摘要】目的比较分析腹腔镜下胆囊切除术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较。方法分析43例腹腔镜和50例传统开腹治疗患者的的手术时间、术后通气所需时间与镇痛药使用情况、住院时间与完全康复时间、并发症及其发生率。结果 开腹手术治疗与腔镜治疗的手术时间无明显差异；但微创组术后通气时间、住院时间与完全康复时间、镇痛药的使用率均明显短于或低于开腹组（P0.05） ；术后肠功能恢复、早期下床活动、住院时间等方面均占优势。结论：对合适的患者，腹腔镜联合胆道镜微创手术入路治疗胆囊结石合并胆总管结石能够获得良好的效果， 术后患者自觉症状较开腹手术良好。，值得借鉴。
【关键词】腹腔镜 胆道镜 肝内胆管结石
【中图分类号】R364.2+5【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0509
胆囊结石合并胆总管结石是临床上腹部外科常见病，传统的治疗方法为开腹行胆总管切开取石，创伤大、住院治疗时间长。近年来，随着内镜技术的日臻成熟，微创手术治疗肝外胆管结石的理念已渐为肝胆外科医生所重视。2009年10月-2011年5月例本院应用腹腔镜联合胆道镜微创手术与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床资料分组对比分析，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
我院2005年1月2013年1月外科收治的均为连续性病例，通过磁共振胰胆管造影（MRCP）或经内镜胰胆管造影（ER-CP）、胆系统超声证实，为胆囊结石合并胆总管结石，排除肝内外胆管狭窄的患者60例，其中男35例，女25例。平均年龄（60.4±8.9）岁，胆总管直径1.0―2.5cm。患者均无肝内胆管结石及上腹部手术史，无感染性休克等严重并发症。既往均有上腹部疼痛病史，56例入院时有急性发作症状，临床表现为上腹疼痛、发热，其中50例伴有黄疸体征，4例无腹痛症状，仅有黄疸表现。按照手术方式，将患者分为双镜微创组合开腹组，每组30例，两组患者一般资料比较无统计学差异（P〉0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
双腔镜微创组经十二指肠镜，于十二指肠逆行插管，进行ERCP，了解胆道及解释情况，再切开十二指肠oddis括约肌（EST），根据结石大小选择取石网篮或球囊取出结石，并再次造影，确认无残余结石后，于胆总管内放置BD管引流胆管（ENBD）。术后监测血淀粉酶指标，淀粉酶指标正常或病情无加重，于术后3-5天行腹腔镜胆囊切除术。开腹组采用全身麻醉，右上腹经腹直肌切口，顺行或逆行切除胆囊，并切开胆总管，选用不同型号取石钳，取出结石，冲洗胆总管，选择T管放置胆总管内引流胆汁。术后常规处理，7天后切口拆线，术后4-8周T管造影，确认无残留结石后，拔除T管，如有残余结石，仍需经胆道镜取石或再行手术治疗。比较2组的结石取出情况、住院天数、结石残余率、术中出血量、并发症等指标。
1.3统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差（±S）表示，行t检验；计数资料行检验。P〉0.05为差异有统计学意义。
2结果
双镜微创残余结石和切口感染发生率低于开腹组，医源性胰腺炎发生率高于开腹组，差异均有统计学意义（P〉0.05）2组胆漏发生率差异无统计学意义（P〉0.05）见表1.双镜微创组术中出血量和住院天数低于开腹组，手术时间高于开腹组，差异均有统计学意义（P〉0.01）见表2.
3讨论
ERCP对于肝胆胰疾病的诊断率高达97.6%，成为诊断胆胰管病变的金标准，并发展成为一种治疗手段。本次研究中微创术式就是依托ERCP明确胆总管结石的诊断后，切开Oddis括约肌后取石，在诊断的同时进行治疗。此次研究显示出微创组较开腹组手术时间长，可能是十二指肠位置变异、胆总管开口大小、医师的熟练程度及技巧影响逆行胆管插管所用时间。医源性胰腺炎是ERCP常见的并发症。微创组的医源性胰腺炎发生率高于开腹组，可能是微创手术中仿佛插管，造影所致。
传统开腹胆囊切除术、胆总管切开取石、T管引流术后常常出现残余结石的问题。此次研究显示开腹组残余结石率高于微创组，主要原因是开腹术中应用取石钳盲取，无法直视胆总管内部情况，所以会有残余结石；而微创手术全程均可以通过造影了解是否有残余结石，并作出相应处理。
综上所述，双镜结合微创治疗胆囊结石合并胆总管结石较传统开腹手术有创伤小、出血少、住院时间短、无残余结石、术后恢复快等优点。对于高龄、糖尿病、有开腹手术禁忌症者尤其适合。虽然仍有一些并发症，但随着内镜技术及附属器械的发展，双镜微创治疗将会有更加广阔的应用前景。
参考文献
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