腹主动脉瘤外科治疗42例临床分析
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[中图分类号]R473.16
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0058-02
[摘要]目的:分析总结腹主动脉瘤的外科治疗经验。方法:回顾性分析自1999年1月至2008年12月我院收治的42例腹主动脉瘤患者的临床资料。其中肾动脉下型腹主动脉瘤行择期腹主动脉瘤切除、人造血管移植术37例;肾动脉上型假性腹主动脉瘤行择期囊内修复术1例;肾动脉上型腹主动脉瘤行择期腹主动脉瘤切除人造血管移植术1例;腹主动脉瘤破裂行急诊腹主动脉瘤切除、人造血管移植术3例。结果:37例肾动脉下型腹主动脉瘤切除、人造血管移植择期手术,术后死于多器官功能衰竭1例,死亡率为2.7%,其余病例和1例肾动脉上型腹主动脉瘤均获临床治愈。3例腹主动脉瘤破裂者临床治疗2例,1例术后死于多器官功能衰竭,死亡率为33.3%。结论:外科治疗是治疗腹主动脉瘤最可靠的方法。加强腹主动脉瘤手术患者围手术期评估和管理,尤其是保证术中内环境稳定,减少术中失血,可使腹主动脉瘤手术更为安全、有效。
[关键词]腹主动脉瘤;血管外科;手术
近年来,腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)发病率逐渐增加,保守治疗无效。本病发病隐匿,无明显症状,早期诊断困难,大多数患者是无意中自己发现,或在体检或合并其他疾病时检查发现[1]。患者年龄较大,常合并心、脑、肺、肾等其他系统疾病,给外科手术治疗带来较大风险,尤其破裂性腹主动脉瘤患者的围手术期死亡率很高,也是中老年猝死的常见原因之一[2]。从1999年1月至2008年12月,我院收治腹主动脉瘤42例,采用经腹腹主动脉瘤切除、人造血管移植术治疗,收到良好效果。
1临床资料
1.1一般资料:本组腹主动脉瘤患者42例,男性31例,女性11例,年龄25～80岁,平均年龄(68.1±7.8)岁;60岁以上21例,其中70岁以上9例,瘤体最小3.1cm×3.0cm×4.2cm,最大为15cm×15cm×11cm,平均直径为6.1cm。从发现腹部搏动性包块时间最短者5h,最长者10年。42例中合并高血压19例,慢性阻塞性肺疾病12例,冠心病8例,肾功能不全6例,糖尿病8例,胆囊结石3例,肺结核2例,左肾肿瘤1例,有心肌梗死病史1例,脑梗死病史1例,急性胰腺炎1例。同时有两种及以上并存疾病者15例。42例患者中,18例患者有程度不同的腹部及腰骶部不适;13例患者自己扪及腹部搏动性包块;11例急诊患者出现明显腹痛或腰背部疼痛,其中伴低血压和休克7例,上消化道大出血2例。42例中属肾动脉下型腹主动脉瘤择期手术37例,瘤体破裂行急诊手术3例,2例为左侧后壁破裂,1例为前壁破裂。肾动脉上型假性腹主动脉瘤1例,肾动脉上型腹主动脉瘤1例。
1.2手术治疗:①行择期肾动脉下型腹主动脉瘤切除、人造血管移植术37例,采用国产涤纶人造血管5例,聚四氟乙烯人造血管(PTFE)12例,涤纶(Dacron)人造血管20例,其中分叉型人造血管用于伴双侧髂总动脉瘤样扩张或狭窄者34例;同时行胆囊切除术3例,左肾切除术1例。手术时间为120～330min,术中未输血3例,输血量为300～600ml20例,1000～1400ml11例,1600ml以上3例。②行急诊肾动脉下型腹主动脉瘤切除、人造血管移植术3例,均采用Dacron分叉型人造血管,术中输血1600～3000ml。③肾动脉上型腹主动脉假性动脉瘤1例,采用低温(33℃～34℃)全麻下经胸腹联合切口分别行囊内修复术。
2结果
本组42例肾动脉下型腹主动脉瘤切除、人造血管移植手术中,择期手术37例,术后死于多器官功能衰竭1例,死亡率为2.7%,其余病例和肾动脉上型腹主动脉瘤1例均获临床治愈。术后3例出现短暂性尿素氮和肌酐升高,1例因慢性阻塞性肺部疾病术后出现肺部感染、呼吸困难而行气管切开,1例发生急性心衰、肺水肿和肺部感染,1例出现右脑局灶性梗死,2例出现腹泻,均经临床治疗痊愈出院,总并发症发生率为24.3%(9/37);其余患者均顺利恢复,大多在术后3d排气,进食流质,术后住院时间为8~21d,术后平均住院时间为11.6d。急诊手术3例,术后死于因失血性休克致多器官功能衰竭者1例,死亡率为33.3%,其余2例均经临床治疗痊愈出院。
3讨论
腹主动瘤是人体最常见的主动脉瘤,腹主动脉瘤临床诊断较易,病史、体征加彩色多普勒、CT血管造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)就可确诊。而腹痛加剧常是破裂的征兆,临床表现有腹膜炎体征和失血性休克的表现。本组有3例术前均诊断为腹主动脉瘤破裂。一旦破裂,病死率可高达40%～70%,而择期手术的病死率5%[3],本组急诊病死率为33.3%,择期的病死率为2.7%,主要是病例选择有关。
腹主动脉瘤手术指征需综合考虑,不能单纯凭瘤大小,应结合瘤体直径及瘤体累及大血管和患者的心肺肾功能等具体情况而定。其手术指征如下:①瘤体直径>5cm;②瘤体年增长>0.5cm/年;③无论瘤体大小,已有破裂的高危因素(心肺疾患),或有破裂的征象;④高危患者(>75岁)可选腔内支架置入。
腹主动脉瘤的手术方式是腹主动脉瘤切除及人工血管移植。择期手术要求术前对心肺功能评估,合并有冠心病、高血压、慢性阻塞性肺应对症处理,使心肺在术前达至理想水平;腹主动脉瘤的显露只要打开瘤前壁,避免过多的解剖,以免增加副损伤和增加因肝素化后创面渗血的危险;缝合均采用“降落伞”法连续缝合。腰动脉和肠系膜下动脉均需缝扎。若术中出现乙状结肠缺血,则行肠系膜下动脉-腹主动脉搭桥。若腹主动脉瘤累及肾动脉,可使手术难度增加。有作者[4]认为若肾动脉开口于瘤颈,则尽量不要切断肾动脉,可留一小块肾动脉开口的动脉壁剪成斜口状而行吻合,以缩短肾缺血时间,减小缺血―再灌注损伤。而髂内动脉的重建,原则上要保留一侧以上,以保证盆腔血供。特别是男性病人如果没有髂内动脉的血供便出现阳痿等障碍。
腹主动脉瘤破裂非手术禁忌证。本组有3例术前诊断为腹主动脉瘤破裂,除1例死亡外均急诊手术治愈。在破口上方阻断腹主动脉,维持血容量的稳定,吻合好血管,防止血凝块冲入远端动脉是避免出现并发症的关键。
近年来,腔内治疗腹主动脉瘤发展较快,以创伤小、出血少、住院时间短为优点,但笔者认为有如下缺点:①医疗费用增加3~5倍,一般患者难于承受;②内漏发生率10%~44%[5],且需多次CTA和DSA复查和再次腔内修补,更有甚者需再手术根治;③远端血管需通畅,腹主动脉瘤颈本身成角和双髂动脉狭窄、扭曲对腔内治疗影响颇大;④支架的移位、塌陷等远期并发症。笔者曾处理2例,由于支架的移位、塌陷,使手术的难度明显增加,出血较多。但如为高危病人、心肺不能耐受开腹手术者,腔内治疗不失为治疗腹主动脉瘤的一种方法。
总之,手术治疗腹主动脉瘤疗效好,并发症少,无复发。由于血管外科技术的成熟,现在腹主动脉瘤手术时间2~3h可完成,大部分病人可不输血。随手术操作技术的改进,手术治疗腹主动脉瘤是目前临床主要方法,腔内治疗为高危患者开创了一条治疗途径。