腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析
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[中图分类号]R657.4
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0083-01
[摘要]目的:探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因及预防措施。方法:对初期开展的腹腔镜胆囊切除术病例进行回顾性分析。结果:初期开展的100例腹腔镜胆囊切除术中转开腹6例,病变因素3例,技术因素2例,器械因素1例。结论:重视腹腔镜技术的基本功训练和提高技术水平,掌握好适合术者实际水平的适应症,保持器械的良好运行,是预防中转开腹的有效措施。
[关键词]胆囊切除术;腹腔镜;中转开腹
腹腔镜胆囊切除术以创伤小,痛苦轻,康复快,住院时间短等优点已经被医生和病人广泛接受并成为金标准。2004年4月至2008年8月我科共行腹腔镜手术123例,其中上级医院专家行18例,非LC手术5例。作者独立操作行LC100例,其中联合手术LC+LA4例,中转开腹6例,无死亡病例。本文就LC中转开腹的原因和预防措施进行回顾性分析。
1一般资料
本组100例中男16例,女84例。年龄26~75岁,平均51岁。胆囊息肉样病变12例;慢性结石性胆囊炎43例;急性结石性胆囊炎43例,其中单纯性36例,化脓性5例,坏疽性穿孔1例。颈部结石嵌顿8例,意外胆囊癌2例。急性病变病程2~15天。合并病:高血压12例,糖尿病9例,慢性乙型肝炎轻度肝硬化1例。
2结果
100例中腹腔镜下完成95例,中转开腹6例,选择性中转开腹3例,被迫中转开腹3例。严重皮下气肿1例,首例操作,无气腹机。化脓性胆囊炎颈部结石嵌顿1例(第7例)。肝总管横断伤1例(第11例),开腹行胆管端端吻合,T型管支撑引流半年,恢复良好,无胆管狭窄和胆道感染。急性化脓性胆囊炎,CO2气体用完后无备用1例(第14例)。双胆囊管变异1例(第32例),术后胆漏,二次手术证实双胆囊管,结扎治愈。颈部胆囊癌并结石性胆囊炎坏疽穿孔1例(第96例)。
3讨论
LC因其特殊的手术环境和对手术设备的高度依赖,决定了用腹腔镜技术的手段还不能达到开放法手术的所有目的。腹腔镜手术术中或术后,由于病变或各种术中技术原因而必须改行开腹手术治疗者称为中转开腹[1]。
3.1中转开腹的常见原因
3.1.1病变因素:局部病变复杂如胆囊三角致密粘连或解剖不清,Mirizzi综合征,胆肠内瘘,怀疑胆囊癌侵及浆膜等;术前漏诊需外科处理的病变,而术者又没有腹腔镜下处理这种病变的能力。本组3例胆囊炎症重,其中1例还合并胆囊癌属于此种因素。
3.2.2技术因素:术者腹腔镜技术水平和经验不足无法胜任当前正在实施的手术;术中已经发生了腹腔镜下无法处理的严重并发症(如胆管横断,无法控制的大出血等)。本组2例是出现了严重的并发症胆管损伤和胆漏,主要是开展初期镜下识别解剖的能力有限和镜下处理胆囊三角区的原则掌握不够。
3.3.3器械因素:一时无法修复或补充的器械故障。本组首例中转开腹就是在没有气腹机的情况下,学着专家的样子,将CO2气体瓶直接连接到Trocar上,术者没有直接观察腹腔内压力大小的经验,也没有派专人来手工调整CO2气体的速度,同时由于多次穿刺造成腹壁损伤,结果导致颈部胸部腹部广泛而严重的皮下气肿。还有操作器械的严重漏气(我们的施夹器),气腹机的速率小,操作器械坏了术者不知道且无备用操作器械,无备用CO2气体等,不仅影响操作,而且可能导致中转开腹。
3.1.4其他因素:病人对气腹不能耐受,过度肥胖,上腹部手术史等,都是可能导致中转开腹的原因。
3.2预防中转开腹的措施
3.2.1重视腹腔镜技术的基本功训练和提高技术水平:LC既不是高不可攀的手术,也不是“一看就会”的操作,应着眼于扎扎实实地训练基本功,循序渐进的工作方式,稳妥而积极地开展工作。有条件时要首先进行模拟训练,其次动物试验,再逐渐过度到临床实践。作为基层医院,既没有模拟器,也无法动物试验,仅只是看几台专家手术或上台当几次助手,就得在无专家指导的情况下,带领更不熟练的助手完成手术。我的实践经验是:经常观看VCD光盘,平时就让大脑储存各种有关镜下操作的信息。把每一台手术都当作第一台而术前充分准备,术中谨慎操作,不求速度而重视质量。由于病人少,从一开始就把适应症放的比较宽,即使单纯穿刺探查也是锻练和提高。
3.2.2根据术者的实际技术水平,严格控制适应症:适应症的选择主要取决于两大因素:一是手术者的实际技术水平,二是病变局部的病理变化及严重程度,二者的有机统一才能获得高的手术成功率和低的并发症率以及中转开腹率。要遵循专家提出的三阶段理论:适应症从严阶段,适应症放宽阶段,适应症扩展阶段。
3.2.3保持腹腔镜器械运行良好:要重视对腹腔镜器械的性能原理学习,也要重视对腹腔镜器械的维修和保养。有选择的备用一些操作器械是保证手术顺利进行的有效措施。
3.2.4努力提高LC术前诊断水平,防止漏诊:随着LC技术的推广应用和技术的逐步成熟,可能出现手术前的诊断不全面,遗漏需外科处理的腹腔内病变有增多的趋势,其中以右半结肠癌,胰腺癌,胃癌,肝癌居多[2]。
LC发生严重的并发症,不仅不能保证手术质量,而且甚至威胁病人生命安全。病人的安全性和生命是LC手术中最至关重要的,术者对中转开腹的心理应采取低阈值状态。及时中转开腹应该认为是一种可以避免灾难性胆道损伤的明智选择。我们应该牢记:“中转开腹手术是LC的技术保证”,“LC中转开腹的指征应是低标准的”,“当手术者犹豫不决时就是中转开腹的时机”。