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子宫下段剖宫产术致宫颈裂伤1例

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1 病例报告

患者,20岁,于2010年8月3日7时20分因“孕39+3周,腹痛10小时余”入院。患者平时月经周期规则,末次月经:2009年10月30日,预产期:2010年8月7日。孕期定时进行产前检查,共检查八次,未发现异常情况。入院时查体:T 36.20C,P 80次/分,BP 110/70mmHg,身高160cm,体重80kg。神志清楚,皮肤无黄染,心肺听诊正常,体型为孕腹型,双下肢无水肿。产科检查:宫高34cm,腹围100cm,胎方位LOA,胎心148次/分,规则宫缩,胎先露H,S-2,宫口开2cm,胎膜未破,胎儿估计3400g。入院前2日B超提示:双顶经9.1cm,股骨长7.6cm,胎盘3级,羊水最大暗区3.5cm。入院后监测胎心,注意产程进展情况。10时阴道检查:宫口3cm,胎方位LOA,胎心135次/分,胎头在-1,骨盆各经线正常,骨产道无异常。12时阴道检查:宫口开10,胎头在+3,胎方位为LOP,胎心140次/分。将上述情况告知家属,建议阴道助产结束分娩,家属拒绝,坚决要求剖宫产。尊重家属意见,积极术前准备。

手术中发现子宫下段形成良好,横切开膀胱腹膜反折部位约2~3cm,并沿切口撕开其约10~12cm,下推膀胱顺利。在子宫下段肌层横切,切口下方为胎肩,有LOP-LOA勉出一男婴,体重3500g,取头困难。胎儿娩出后行人工剥离胎盘,此时发现出血增多,立即检查切口情况,发现子宫切口下缘正中向下纵行撕裂达宫颈阴道上部,子宫切口向左侧延斯,纵行缝合宫颈撕裂处,常规缝合子宫肌层及反折腹膜,检查无出渗血,探查双侧附件无异常,关腹。术中出血500ml,正常出院。

2 讨论

2.1 在分娩过程中,胎头以枕后位或横位衔接。在下降过程中,胎头部因为强有力宫缩多能向前转1350或900,转成枕前位自然分娩。仅有5~10%胎头枕骨持续不能转向前方,直到分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方致使分娩发生困难者,称为持续性枕后位或持续性枕横位[1]。持续性枕后位的患者争取于产程早期发现,这样才能及时处理,避免产程延长,发生难产[2]。本例患者在宫口开10cm时发现产程进展缓慢,行阴道检查时发现枕左后位,胎头下降比较低,此时最理想的分勉方式为阴道助产,将阴道助产可能发生的情况告知家属,家属经商议后要求剖宫产手术。

2.2 产妇分娩并发症中,阴道分娩的主要并发症为会阴、阴道、宫颈裂伤。剖宫产主要并发症为术后病率,其次为子宫切口撕裂[3]。随着子宫下段剖宫产手术的广泛开展,剖宫产手术致宫颈裂伤的病例极为罕见。手术中对于象这种胎头下降比较低已入盆的,取胎头比较困难的情况下,我们不能强行取胎头,可以采用以下办法:第一,调整产妇:在麻醉许可下,可采取垂头仰卧位,尽量抬高产妇臀部,使胎体的重力转向产妇的头端,以利于手术者从盆腔取出胎头。第二,经阴道上推胎头:这种方法要求助手和手术者充分的配合,在从阴道上推胎头时,助手上推胎头的手指最好借助于手术者的手背上推胎头,以免造成不必要的损伤。第三,先拉胎肩:手术者在取胎头之前,可以先尽量把胎肩往上拉,以利于胎头从盆腔脱出。

2.3 在剖宫产手术中胎头娩出困难和医务人员的技术水平、临床经验密不可分。手术前对胎头所处的位置没有明确的认识,没有做到心中有数。一旦发生取胎头困难时不知所措。手术中由于经验不足,选择取胎头的方式和方法不当,给患者带来不必要的损伤。在胎头下降比较低的情况下,可以要求技术水平和临床经验丰富的医师一同完成手术。在产程观察过程中,间隔一定的时间行肛查和阴道检查是必要的,这样可以发现产程中出现的异常的胎方位,及时发现及时处理,减少剖宫产手术中胎头娩出困难的情况发生。

参考文献

[1]乐杰 妇产科学第七版, 21(3):92.

[2]冷波,王丽霞.持续性枕后位180例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2005.

[3]沈庆谔.持续性枕后位的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,1994.