漫谈中医的辨证(十四)
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二、腑病的辨证 此所谓“腑”，是指传化之腑，也即六腑。它们共同的生理功能是，受盛、传化饮食水谷，具有实而不满、泻而不藏、以降为顺、以通为用的特点。腑病有时也与脏病相兼出现，如脾胃气虚，肝胆湿热等，但其中有孰为主次的区别，凡以腑病为主者，均在本节介绍。
（一）胃病的辨证 胃主受纳、腐熟饮食水谷，凡饮食不节，饥饱不时，或冷热不当，都能影响胃的功能，以致发生病变。胃的病变主要表现有食欲不振，或嘈杂易饥，恶心呕吐，嗳气、泛酸，胃脘疼痛等症状。一般说来，脾主化，胃主纳；脾病多虚，胃病多实。但胃病也每有虚证，如阴虚、阳虚、气虚等。胃的实证，较常见的如胃热、胃寒、停食、停饮、气滞等。
1.胃气虚证 主要表现为脘部隐隐作痛，按之可舒，食后痛减；食少纳呆，食后脘腹胀满，嗳气时作。同时可伴有脾气虚的症状，如四肢倦怠，神疲懒言，气短无力，大便溏薄等。舌质淡，苔薄白，脉弱。总之，胃气虚常与脾气虚相兼出现，称为脾胃气虚证。可见于现代所说的慢性胃炎、十二指肠溃疡等病变。
2. 胃阳虚证 又名胃虚寒证，由胃气虚发展所致，故常与气虚兼见，形成胃气虚寒证。临床主要表现是，胃脘冷痛，绵绵不已，喜温喜按，食后可缓解。泛酸或呕吐清稀食水，纳呆，食后脘痞，口淡无味，倦怠无力，畏寒肢冷，舌淡嫩，苔滑，脉沉迟无力。
脾气虚与胃气虚，脾阳虚与胃阳虚，均有食少、脘腹隐痛及气虚或阳虚的共同症状，但脾主运化，胀或痛的部位在大腹，腹胀腹痛、便溏、水肿等症状突出；胃主受纳腐熟，胀或痛的部位在胃脘，以脘部胀或痛，嗳气呕恶等症状突出。
3.胃阴虚证 由于胃热化火，灼伤胃阴；或热病后期，胃阴耗伤；或吐泻太过，津液亏损；或情志郁结，久而化火；或过食辛辣、温燥之物，以致灼伤胃阴等等，均能导致胃阴亏虚证候，其临床的主要表现是，胃脘部隐痛、有灼热感，胃中嘈杂（似痛非痛、似饥非饥），纳呆食少、食后脘痞（满闷不通）。同时伴有口干唇燥、大便干结、小便黄短，舌红少津，脉象细数等症状。可见于西医之慢性萎缩性胃炎及溃疡病日久者。
4.胃热（火）证 胃热之甚则为胃火。胃热证在临床的表现，以其主症的特点不同可有以下几种类型：一是以胃脘灼痛、拒按为主症，兼见恶心、嘈杂、吞酸（咧心）、口干，或食入即吐，舌红苔黄等症，如急性胃炎、溃疡病等可以出现这种类型；二是极易饥饿，食量倍增（消谷易饥），伴见口渴、多饮等，如糖尿病可出现这种类型；三是牙龈肿痛齿衄、口腔溃疡，口臭，大便秘结、小溲黄赤等，如牙龈炎、口腔炎等可见到这种类型。以上多见有苔黄厚，脉滑数。
胃阴虚与胃热（火）证，都属于热证，均有胃痛、口干、脉数等，但前者为虚热，胃痛隐隐而不甚，嘈杂易饥不欲食，舌红少苔，脉数而细；后者为实热，胃疼痛而灼热，口臭易饥而能食，同时还伴有其他实火的症状。
5.寒邪滞胃 属于胃寒实证，多因过食生冷或胃脘受寒所致。其临床特点是胃脘冷痛，痛势较重，热敷减轻，遇寒加重，泛吐清水，口淡不渴，或食后呕吐，肠鸣便稀，或因寒凝气滞，反见便秘腹胀，面色青白，畏寒肢冷，苔白滑，脉弦紧。
本证与胃阳虚证均属寒证，均有胃痛喜暧，泛吐清水，便溏等症状，但此为寒实，胃痛势重，病程较短；彼为虚寒，痛势绵绵，病程较长，伴见脾气虚弱之症。在疾病发展过程中，也可虚实兼见，辨证时宜分别主次。
6.食滞胃脘 由于饮食不节，暴饮暴食，或脾胃消化功能减弱，以致饮食停滞不化所形成。临床主要表现是，胃脘胀满，疼痛拒按，不思饮食，甚至不愿闻到食物气味。恶心，呕吐，嗳气，呕吐物及嗳气均有酸腐臭味，呕吐后胃脘胀痛即能减轻。矢气臭秽，大便泻下如糊状，且黏滞臭秽不爽，舌苔厚腻或黄腻，脉沉实而滑。
以上是食积的主要表现，其证属实。也有素常脾虚，偶因多食而滞者，尚可兼见倦怠无力等症，则属脾虚食停，虚实夹杂之证。
7.胃气上逆 由于情志不遂，或外邪侵入，或痰、食等病理产物阻滞胃气，致使胃气不降而上逆者，可形成本证。临床主要表现，如胃部胀满、嗳气、呃逆、呕吐等，或胃脘胀痛，得矢气、嗳气而轻减，遇恼怒而加重，大便秘结或不爽，苔厚，脉弦或弦滑。
本证与寒邪滞胃均有气机不畅，脘腹胀痛，呕吐、腹泻、肠鸣等症状。但本证以胀痛为主，嗳气、矢气、肠鸣等症明显；寒滞胃脘则以冷痛喜暖，恶寒肢冷等寒邪症状为突出。
胃病辨证举例
例1.李某，男，34岁。
5年来时发吐酸烧心，冬季加重。一周前，因受凉后发生脘痛，按之则舒，进食缓解。大便初硬后软。怕冷，嗳气吞酸，胸闷口腻，脉弦滑，苔白厚腻。
辨证：胃虚寒挟湿。治法：温胃散寒化湿。处方：淡吴萸、炮姜、白芍各6克，枳壳、厚朴、苍术各9克，青、陈皮各6克，乌贼骨15克。
服上方2剂，厚苔转薄，加油松节6克，继服12剂后，吐酸偶有。
按：本例吐酸逢冬季加重，胃痛在受凉后发作，按之则舒，进食缓解，素日畏寒，诸悉胃虚寒之征；胸次满闷，口中黏腻，苔白厚腻，则为挟湿之象。方中吴茱萸、炮姜温胃散寒；苍术、厚朴、陈皮化湿；乌贼骨制酸，白芍柔肝止痛，用药深切证候，遂使诸症消除。
例2，肖某，男，成人。
素体健壮，突发胃脘剧痛，服中药痛不止（药物不详），继服西药镇痛剂（不详）并配合针刺治疗3天，疼痛仍未缓解。来诊时胃痛拒按，伴心烦、口苦、呕恶，舌红苔黄，脉弦滑有力。
辨证：胃热郁结。治法：清热和胃。处方：山栀子15克，川黄连9克，川楝子15克，油松节9克，炮姜3克，清半夏9克。
服上方1剂痛轻，续服3剂痛止。
按：本例以胃痛拒按、口苦心烦、舌红苔黄，脉弦滑有力等症，辨为胃中郁热。方中重栀子伍黄连，以清泻胃热；川楝配松节以理气止痛。稍佐炮姜之辛温，不仅能监制主药苦寒之性，且能起到“辛开苦降”，以加强散热降胃热的效果。
例3，钱××，男，成人。
胃脘嘈杂作痛，食少纳呆，胸闷腹胀，大便秘结，舌光红，脉细弱。
辨证：胃阴虚证。治法：养阴和胃。处方：肥玉竹、麦冬、石斛各9克，全瓜蒌、火麻仁、郁李仁各15克，鸡内金9克，佛手9克。
本例胃痛属于胃阴虚证，其辨证依据，主要是大便秘结，舌光红。方中以玉竹、麦冬、石斛等养胃阴；瓜蒌、麻仁、郁李仁等润肠通便；鸡内金、佛手健胃助消化。