屈膝拔伸旋转法治疗膝关节退行性骨关节炎临床疗效观察
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摘 要 目的：观察以屈膝拔伸旋转法为主手法治疗膝关节退行性骨关节炎的临床疗效。方法：于2005年3月～2006年2月自本院推拿科门诊和病房收集患者47例，以屈膝拔伸旋转法为主手法治疗，平均治疗3～5个疗程(5次1个疗程)。以JOA膝骨性关节炎治疗效果判断标准积分值和下肢机械轴线测量值为疗效量化标准，进行治疗前后对照。结果：治疗有效率＞90％，下肢机械轴线测量值在治疗前后有变化，但其差异无统计学意义(P＞O．05)，而治疗前后JOA积分值在统计学上存在显著差异(P＜O．01)。结论：以屈膝拔伸旋转法为主手法治疗膝关节退行性骨关节炎，临床疗效肯定。特别在改善膝关节功能方面，有显著的临床意义。
关键词 骨关节炎，膝关节退行性 屈膝拔伸旋转法
推拿手法治疗膝关节退行性骨关节炎已有多年的历史，近年来在中西医理论的指导下，对传统手法进行了改进和完善，形成了对该病病理机制的独特认识及治疗手法-屈膝拔伸旋转法。以屈膝拔伸旋转法为主手法治疗膝关节退行性骨关节炎47例，并通过JOA膝骨性关节炎治疗效果判断标准积分值和下肢机械轴线测量值，进行治疗前后对照比较，现报道如下：
1 临床资料
(一)参照1995年美国风湿协会提出的诊断标准：1．必须有膝关节痛、骨赘两项：2．至少有下列6项中的3项：(1)年龄＞40岁；(2)晨僵＜30min；(3)骨擦音；(4)触痛；(5)骨性膨大；(6)关节液检查符合骨关节炎。(二)临床增加理化检查：(1)X线检查：可见股、胫骨内外髁增生，胫骨髁间突变尖，胫股关节面模糊，髌股关节面变窄，髌骨边缘骨质增生，髌韧带钙化。(2)血、尿常规检查，血沉检查，抗链球菌“O”及类风湿因子检查未见异常；关节液为非炎性。
47例患者全部来自本院推拿科门诊和病房(2005．3～2006．2)，其中男性6例，女性41例；患者年龄最大72岁，最小40岁，平均53．23±8．58岁；病程平均2．03±0．65月；单侧膝关节15例，双侧32例(总计患病膝关节79例)。
2 治疗方法
2．1 治则 舒筋通络，活血化瘀，松解粘连，滑利关节。操作方法：(1)患者仰卧位，先以滚法施术于大腿股四头肌，重点在髌骨上部，约2分钟；以按揉与弹拨法交替作用在髌韧带、内外侧副韧带，重点在鹤顶、内外膝眼、阳陵泉、血海、梁丘、伏兔等穴周围进行治疗，并提拿髌骨，约3分钟。(2)患者俯卧位，以滚法施术于大腿后侧、窝及小腿后侧，并提拿委中、承山穴，约2分钟。(3)患者仰卧位，屈髋屈膝，术者一手扶按患侧髌骨，一手握持小腿远端，作屈膝摇法，配合膝关节的屈伸、旋转等被动活动3～5次，约2分钟。(4)屈膝拔伸旋转法(以右膝关节为例)：
膝关节呈外翻倾向(“O”型腿)者：患者平卧，左下肢伸直，右膝关节屈曲成100～120。，医者面向患者，立于右侧，以左手虎口固定患者右踝，右手从关节内侧穿人，拿捏住患关节窝下方，沿股骨纵轴方向拔伸，并使膝关节内旋，随即放松。重复拔伸、内旋操作3次，约1分钟。
膝关节呈内翻倾向(“X”型腿)者：患者平卧，左下肢伸直，右膝关节屈曲成100～120。，医者面向患者，立于右侧，以右手虎口固定患者右踝，左手从关节外侧穿入，拿捏住患关节胭窝下方，沿股骨纵轴方向拔伸，并使膝关节外旋，随即放松。重复拔伸、外旋操作3次，约1分钟。
(5)术者于患者患膝周围施擦法，以透热为度，约2分钟，结束手法。
3 疗效评定
(一)参照国家中医药管理局“十五”重点专科(专病)项目建设监测指标体系、中医医院医疗质量监测中心疗效判定：治愈：临床症状完全消失，膝关节功能完全恢复。好转：临床症状有不同程度的减轻或部分症状消失，膝关节功能基本恢复。未愈：经治疗后，未见好转(无变化)或恶化。(二)分别于治疗前后测量下肢机械轴线的量化值(经股骨头中心至踝关节中心点划线，为确定其通过膝关节线部位，将胫骨平台由外向内平均分成100等份，其0点在胫骨平台外缘，100点在平台内缘，记录下肢机械轴线通过平台的百分点)[1]，进行统计学分析。(三)根据JOA膝骨性关节炎治疗效果判断标准(满分100分)[2]，比较治疗前后积分值。
4 结果
47例患者平均治疗3～5个疗程(5次1个疗程)。根据患病关节分别进行疗效统计(79例)：其中临床治愈8例，好转64例，总有效率91．14％，未愈7例。下肢机械轴线量化值(79例)：治疗前59．23±5．81(％)，治疗后57．79±5．16(％)，治疗前后两者数据上有变化，但经统计处理无差异(P＞0．05)。JOA膝骨性关节炎治疗效果判断评分标准中涉及步行功能评价，病例中双膝关节同时患病的比例较高(68．09％)，因此不能依据患病关节数来测算，只能按照总的47例患者数进行评估：治疗前积分值58．62±3．27，治疗后积分值85．84±1．93，治疗前后比较两者存在显著的统计学差异(P＜0．01)。
5 分析讨论
膝关节退行性骨关节炎又名膝关节增生性关节炎、肥大性关节炎或老年性关节炎。临床以中老年发病较普遍，尤以45～60岁女性较多。本病主要与膝关节积累性机械损伤和膝关节退行性改变有关。祖国医学认为本病属痹证骨痹范畴。多由于中老年人肾气渐亏，筋骨失养，加之劳累过度或风寒湿邪乘虚内袭，导致气滞血瘀，脉络受阻，不通则痛。
早期因积累性损伤导致关节软骨的原纤维变性，而使关节软骨变薄或消失，关节活动时产生疼痛与受限；后期关节囊性成纤维化、增厚，滑膜充血肿胀肥厚，软骨呈象牙状骨质增生。同时膝关节周围肌肉因受到刺激而表现为先痉挛后萎缩，关节负重增加，下肢力线改变，关节应力分布异常，导致下肢机械轴线改变和关节内局部高应力集中，严重者甚至出现膝关节内外翻畸形[3]。
推拿手法治疗能舒筋活络，降低关节内压，有调节和改善局部微循环的特点[4]，并且能缓解肌痉挛，减轻对神经的刺激，减轻异常应力集中对关节及其软骨的破坏。恢复局部解剖关系和力学平衡[5]。手法还能松解关节周围软组织粘连，提高局部组织痛阈，利于关节腔内组织修复。在此基础上通过屈膝拔伸旋转法改善膝关节应力分布和下肢机械轴线失衡。同时消除关节内高应力集中不仅对症状治疗有利，而且对患者关节功能恢复具有一定的作用。特别是在临床疗效、JOA评分等几项评价指标，均有显著的临床应用价值。而下肢机械轴线因其组成本身就涉及髋－膝－踝等多个关节，因此临床治疗时仅调整膝关节只能使其有所变化(P＞0．05)。如何更深刻全面地了解下肢机械轴线的组成、影响因素、与膝关节退行性骨关节炎的相互关系，以及在临床治疗中如何通过多关节综合调整，来影响下肢机械轴线，更好地治疗本病是我们进一步研究的方向。