310例心脏直视手术后条理化导管护理

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【摘要】目的 探讨心脏直视手术后导管护理措施。方法 回顾分析我院310例心脏直视手术患者的临床资料及护理措施。结果 本组患者术后在ICU监护，采用条理化导管护理措施，未发生严重护理意外。结论 多种导管的条理化护理，在心脏直视手术后病人的治疗监护中发挥了很大作用。

【关键词】心脏手术 导管 护理

中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-219-02

心脏直视手术是外科高难度手术，大多需要在低温体外循环下进行，采用全身麻醉，因病情危重多变，患者术后返回ICU时，均需留置多种治疗管道，如气管插管、有创动脉置管、中心静脉插管、纵膈及胸腔引流管、尿路导管，外周静脉留置针等，护理难度与风险较大，直接影响到患者安全和治疗效果。因此将导管护理条理化，正确护理，对患者预后及防止感染、降低费用意义重大。现将护理体会介绍如下：

1 临床资料

2008年 9月~2010年 8月，我院施行310例心脏直视手术，男性167例，女性143例，其中先天性心脏病患者229例，风湿性心脏病51 例，冠心病23例，左房粘液瘤3例，主动脉夹层瘤4例，年龄3个月~75 岁，术后带5 ~ 8种导管在ICU行监护治疗。除2例因躁动致回血堵塞深静脉导管，1例动脉测压管堵塞，7例因敷贴潮湿致外周静脉留置针脱出，5例导尿管脱出外，均顺利拔管，临床效果满意。

2 措施与体会

2.1 气管插管：

①妥善固定：患者入ICU后，立即接呼吸机辅助呼吸，观察胸廓起伏，听诊双肺呼吸音，拍床旁胸片，检查气管插管的位置，必要时调整插管深度，重新固定，防止插管移位。②防止感染：及时吸痰，动作轻柔，负压不超过20 kPa，不宜过频，防止气管粘膜损伤；吸痰前后给予纯氧，用膨肺吸痰法能有效清除呼吸道分泌物，提高氧分压，预防肺部并发症[1],注意无菌操作，吸痰管从气道内退出后不能二次进入；无禁忌证的病人应取45°的半卧位，以减少胃内容物反流、咽部定植菌进入下呼吸道而导致VAP的发生 [2]。③保证安全：安放患者头部在舒适位置，避免大幅度摆动而意外拔管，对苏醒期患儿加强心理护理，消除恐惧感，躁动强烈时予以适当镇静药，对年龄小而符合拔管条件者要尽早拔管。④早期拔管：可减轻痛苦，减少呼吸系统并发症。患者意识清醒，自主呼吸良好，循环功能稳定，血气分析指标满意[3]，尿量30ml/h,肌张力恢复，可试行脱离呼吸机、过渡性拔管，拔管后密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度，30分钟后复查血气。⑤拔管后：鼓励深呼吸，协助咳痰，年龄过小不能配合时可协助按压锁骨上窝引起咳嗽反射，手成空杯状叩击胸部，每天2～3次雾化吸入，排出肺内痰液，促进肺复张。

2.2 动脉测压管 用于持续监测动脉血压，多采用桡动脉插管，便于固定与护理。①妥善固定：患者术后回ICU，立即连接动脉测压管于心电监护仪，保护性约束插管处肢体，防止脱出。②准确测压：校正零点，严密观察血压数据与波形，及时记录，排除及活动影响，如有异常及时报告医生予以处理；③无菌操作：用无菌巾包裹外露部分，每4H更换一次，保持局部清洁干燥，预防感染；④防止堵管：以肝素盐水（生理盐水500ml+肝素500u）每2ml/h持续冲洗，如有波形变钝，压力差变小，提示血栓堵塞导管，可用10ml注射器回抽小栓子弃去，一般即可解除；⑤加强观察：应用肝素期间，观察穿刺部位有无渗血、肿块，皮肤粘膜有无瘀斑及出血点；⑥尽早拔管：生命体征稳定，减量或停止使用血管活性药物后适时拔管，减少风险。

2.3 中心静脉导管 多采用双腔静脉导管，用来输入液体和测量中心静脉压。①严格无菌：置管前按规定消毒皮肤，尽量选择颈内静脉与锁骨下静脉，较少选用股静脉，减少污染机会；置管后由术者再次用碘伏消毒穿刺处皮肤，妥善固定，以无菌贴膜覆盖，标识置管时间与置入深度；②保持通畅：术后至ICU，安置患者后立即理顺各静脉通道，查看接头处的牢固性，防止回血堵塞及扭曲打结，用无菌巾保护以免污染；③加强观察：敷料潮湿或被污染及时消毒更换；观察局部有无红肿渗出，体温有无异常，疑有感染应及时拔出，在无菌条件下，留取插管尖端进行细菌培养；④ 保证输液安全：输入血管活性药物时必须用单独通道，测量静脉压的管道不可与输液管道共用，避免药物过快进入体内，引起血压、心率不稳定而危及患者；⑤准确测压：根据病情，每30-60分钟测量中心静脉压，避免患者咳嗽、深呼吸及躁动时影响数据准确性；⑥尽早拔管：据有关报道，7 d内中心静脉留置管道的感染率最低，留置时间与感染率成正相关[4]，病情稳定后及早拔管。

2.4 胸心引流管 心脏直视手术创面大，渗血多，为防止积血压迫引起心包填塞，术后放置纵膈和/或胸腔引流管。①保持引流通畅：正确连接引流瓶，妥善固定引流管，检查负压引流装置的密闭性，及时挤压引流管防止血凝块堵塞管腔，特别是术后5小时内及应用止血药物后，每15-30分挤压1次；②严密观察：引流液颜色、量和性质，检查切口处有无渗液及皮下气肿，及时通知医生给予相应处理，若小儿出血量大于5ml/kg・h，或颜色鲜红、性质粘稠易凝血、连续3H大于4ml/kg・h，提示胸腔内活动出血[5]，需二次开胸止血。③保持无菌：水封瓶液面低于胸腔出口60-100cm,安全固定在床旁，防止引流液倒流引起的逆行感染；④引流 ：麻醉清醒，拔除气管插管后，抬高床头15-30°，靠重力引流，定时翻身，有利于呼吸及引流；⑤早期拔管：术后48-72h引流液量少，颜色转为淡黄色，医生确定拔管。拔管后严密观察患者呼吸及切口敷料的渗血、渗液情况，尽早下床活动。

2.5尿路导管 尿量监测是最简单有意义的指标。①保持尿管通畅，观察尿液颜色、性质，每小时记录尿量，保证尿液大于1ml/kg・h②严格控制液体入量，以胶体为主，控制入量稍小于出量，以患者自觉轻度口渴为适度，减轻肺水肿。③术后病情平稳，及早拔除尿管，防止泌尿系感染。

另外，Swan-Gany漂浮导管主要用于循环功能严重障碍的病人，是有创检查技术，有一定危险性和并发症，不能常规应用，必须严格掌握适应症[6]。

3 讨论

在心脏直视手术后病人的治疗监护中，管道护理发挥着重要作用，为使复杂的多管道护理条理化，降低护理风险，特总结如下：

1. 标识分明：护理部制定了管道风险管理制度，实行管道警示标识，设计了7种颜色管道标识。管道置入后，按类别贴好标识，填写日期、置入深度及签名，相应标识与各管道连接使用的输液管、微量泵延长管，颜色醒目，字迹清晰；2. 防止感染：置管时严格遵守无菌操作，加强管道护理，有效引流，防止医源性感染； 3. 妥善固定：认真执行各项操作流程，适当保护性约束，防止脱出及意外拔管，保障患者安全； 4.保持通畅：正确连接，保持管道通畅、准确测压与有效引流，及时发现管道阻塞、松脱； 5. 及时评估：每4-6H评估管道情况，包括深度、通畅度、牢固度、留置时间及局部皮肤，报告医生进行相应处理； 6. 尽早拔管：严密观察病情，随时记录，在病情稳定、符合拔管指征时应尽早拔管，降低风险发生率。

参考文献

[1] 张玉玲，张林霞. 膨肺吸痰法在心脏直视手术后监护中的应用[J]．国际护理学杂志，2007，26(10): 1071.

[2] 杨秀芬，阎锡新．气囊上滞留物与呼吸机相关肺炎的相关性研究[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2005，4：271-274.

[3] 张伟英，实用重症监护护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005：262.

[4]赵荣，胡雪慧等，留置时间对体外循环术后中心静脉导管感染的影响[J]．实用医学杂志2007,23(4):498.

[5] 徐宏耀，吴信．心脏外科监护[M]．北京：人民军医出版社，2003：143―144.

[6] 余守章主编.临床监测学[M]. 广州：广东科学技术出版社，1997：23-31.