急性心肌梗死合并心脏破裂1例

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[摘要] 本文通过对临床资料进行回顾性分析,研究急性心肌梗死并心脏破裂的临床诊断。心脏破裂是急性心肌梗死的一种严重并发症,死亡率高。临床医生应高度重视,以便及时准确作出诊断。

[关键词] 心肌梗死;心脏破裂;心包填塞;再灌注

[中图分类号] R541.7[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)05(a)-155-01

急性心肌梗死是内科急症之一,而心脏破裂是急性心肌梗死致命性并发症,死亡率高,临床医生应全面评估患者,对有高危心脏破裂因素的患者,应积极采取有效措施进行预防,从而降低死亡率。在此将本案例报道如下:

1 一般资料

患者,男,76岁,因反复气促16年,胸闷气促、呼吸困难、心悸1 h入院。患者16年前因饮酒后气促,呼吸困难伴心悸,当时到医院就诊心电图回报“心肌缺血”(具体不详),诊断为“冠心病”。气促及呼吸困难反复发作,因此反复住院可好转。1 h前无明显诱因出现胸闷,伴心悸、气促、呼吸困难,伴畏寒、大汗、四肢冰冷、头昏头痛、恶心、呕吐内容物2次,无胸痛晕厥,由“120”送入我院。既往有“高血压,糖尿病史”查体:T:35.5℃,P:53次/min,R:28次/min,BP:83/58 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),意识清醒,双肺底可闻及少量湿音,心前区无隆起,未触及震颤,心界向左扩大,心率为53次/min,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹部无异常。心电图回报:急性下壁、后壁、右室心肌梗死。入院诊断:①冠心病,急性下壁、后壁、右室心肌梗死,左心扩大,窦性心动过缓,房性早搏,心功能Ⅲ级(KILLIP分级);②心原性休克;③2型糖尿病;④高血压3级,极高危组。诊治经过:入院后立即尿激酶150万U静脉点滴溶栓后出现短阵室速,立即给予胺碘酮150 mg、静脉推注胺碘酮300 mg,维持静脉点滴,心电图示转为窦性心律,Ⅲ导联ST抬高,较入院时下移>50%,考虑血管再通。血压为80/40 mm Hg,给予多巴胺维持升压,阿司匹林片100 mg,1次/d,低分子肝素钙0.4 ml,每12小时1次,皮下注射,阿托伐他汀钙20 mg等治疗,病情尚平稳。入院第5天时下床解小便时突然出现胸痛,头痛,继之出现意识丧失,呼之不应,呼吸微弱,HR为46次/min,给予心脏按压等心肺复苏,阿托品、洛贝林等抢救治疗,患者心率恢复为95次/min,呼吸逐渐恢复,意识清醒,心电图示急性下壁、后壁、右室心肌梗死。5 min后心率再次下降为55次/min,再次出现意识丧失,呼之不应,再次用药抢救及心肺复苏无好转,血压为0,心电图呈直线,抢救无效死亡。死后床旁心脏彩超回报:左室后壁后可探及19 mm无回声液性暗区,左侧胸腔内未探及积液。死亡原因:心脏破裂并心包填塞。死亡诊断:①冠心病,急性下壁、后壁、右室心肌梗死,左心扩大,窦性心律,心功能Ⅲ级并心原性休克;②2型糖尿病;③高血压3级,极高危组。

2 讨论

心脏破裂多见于AMI后1周内,大多数在24 h内发生。AMI后第1周为病理软化区,梗死区的纤维化和瘢痕修复不完善,最易产生心脏破裂[1]。既往文献报道:心脏破裂以发生在前壁或侧壁、近心尖处多见。这些区域是前降支终末分布区,供血较差,心尖部的肌肉很薄,侧支循环差,因此易发生破裂[2-3]。当心脏破裂口不大血液徐徐的流入心包腔内,患者临床上出现心包填塞的症状及体征:出现发绀、颈静脉怒张、血压下降、心动过速、奇脉、心音低弱、面色苍白等表现,据统计该型占21.62%[4]。但是破裂部位发生在下壁者较少见,与下壁心肌坏死后没有形成足够的侧支循环有关。该案例患者年龄大,梗死面积大,溶栓后再灌注损伤使受损心肌小血管进一步损伤加重,血流通过受损的小血管进入心肌内,造成心肌大量出血[5],没有足够的侧支循环形成,下床解小便时,用力后腹压增加,造成回心血量增加,心脏容量负荷增加,心肌收缩力增加,心肌耗氧增加,在正常心肌和坏死心肌之间形成剪切力,诱发心脏破裂。本病内科治疗为在心肌梗死急性期尽早进行再灌注治疗,避免透壁性心肌梗死范围扩大,尽早足量应用ACEI及β受体拮抗剂,降低心室壁张力及心肌收缩力,从而减少梗死面积,预防心脏破裂。

[参考文献]

[1]林朝胜.急性心肌梗死与心脏破裂[J].心血管学进展,1993,(14):71-73.

[2]陈在嘉,徐义枢,孔华宇.临床冠心病学[M].北京:人民军医出版社,1994:500.

[3]Mann JM, Roberts WC. Rupture of the left ventricular free wall during acute myocardial infarction: analysis of 138 necropsy patients and comparison with 50 necropsy patients with acute myocardial infarction without rupture [J]. Am J Cardiol,1998,62(13):847.

[4]晁红民.急性心肌梗死并心脏破裂12例临床诊断分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,28(8):189.

[5]Massel DR. How sound is the evidence that thromblysis increases the risk of cardiac rupture [J]. Br Heart J,1993,69(4):284-287.

(收稿日期:2010-01-26)