停不了的乙肝用药?

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"在读者来信中，我们经常会遇到读者问这样的问题――

“我是一名乙肝大三阳病人，服用贺维力治疗已经两年，请问我什么时候可以停药？”

“乙肝抗病毒药是不是要终生服用？”

…………

抗病毒治疗，是目前治疗乙肝最重要且有效的方法。有位肝病专家说过这样一句话，“即使只有一元钱，也要用来抗病毒”，生动、经典。

然而，乙肝病程缠绵，抗病毒药的使用时间往往较长，给病人带来了不小的经济负担，同时药物也有不可避免的不良反应；用的时间不够，又容易造成病情反复，甚至导致病情急转直下，爆发严重的重型肝炎甚至肝衰竭，让人不免捏一把汗。乙肝抗病毒的停药问题，成了“老大难”。

漫漫乙肝抗病毒之路，何时才是尽头？

今天，我们请来中山大学附属第三医院传染科主任、病毒性肝炎专家高志良教授，为大家一解乙肝停药之惑。

链接：认识乙肝抗病毒药

目前使用的乙肝抗病毒药主要有两大类。

一类是干扰素。又可分为普通干扰素和长效干扰素（如聚乙二醇干扰素，商品名：派罗欣、佩乐能）。

另一类是核苷类似物。现在临床常用的有四种――拉米夫定（商品名：贺普丁）、阿德福韦（商品名：贺维力、代丁、名正）、恩替卡韦（商品名：博路定）和替比夫定（商品名：素比伏）。

不当停药，猛于虎

FP记者：高教授，乙肝的抗病毒治疗，有哪些停药方式是不恰当的呢？

高志良教授：临床上，我们见得最多的，是病人没有按医生的要求就自行停药。当然，这里可能有多方面的原因。有的人是因为缺乏乙肝相关的科学知识，有的人则是由于经济原因，没有达到治疗目标，就擅自过早停药。

有些病人，在使用抗病毒药治疗几年之后，听信各种广告和民间“偏方”的宣传，中止了抗病毒治疗而转战中草药或一些护肝药物，结果耽误了病情。其实，抗病毒药就是最好的降酶药。中止正规的抗病毒治疗而寄希望于所谓的“护肝、降酶药”，无疑是舍本逐末，胡乱停药带来严重不良后果，更是得不偿失。

FP记者：过早停药或停药不当，会造成怎样的严重后果？

高志良教授：停药不当，一个是容易使乙肝病情反复，时好时坏，对肝脏造成持续的损伤。另一个严重后果则是导致乙肝原有的病情恶化，甚至爆发重型肝炎乃至肝衰竭，危及生命！我们收治的不少重型肝炎病人，就是因为不恰当地停用抗病毒药而引起的。如果他们有这方面的科学知识，悲剧本来是可以避免发生的。我希望能有更多乙肝病人和家属认识到这一点：如果选择了乙肝抗病毒治疗，那么一定要依从专科医生的指导，千万不要自己随便停药！

链接：停药不当，为什么会造成重型肝炎

诱发重型肝炎的一个重要因素，是体内乙肝病毒DNA定量（HBV DNA定量）发生剧烈的波动。当病人使用抗病毒药治疗时，药物有效抑制了病毒在体内的复制，使之处于较低的水平；如果没有达到停药的时机就随便停药，乙肝病毒突然失去了药物的控制，就会大量复制，病毒DNA数量骤升。乙肝病毒 DNA的数量波动很大，可诱发人体产生强烈的免疫反应。而作为病毒集中营的肝脏，便不幸沦为被攻击的目标，肝细胞发生坏死，重型肝炎就这样发生了。

适时停药，不是梦

FP记者：既然停药有这么可怕的不良后果，那么，是不是意味着乙肝的治疗必须持续终生呢？

高志良教授：这个问题不能一概而论，我们应该分别对待。对于部分慢性乙肝病人，我们目前建议其进行长期乃至终生的抗病毒治疗，不宜停药。主要见于以下几种情况――

1肝硬化病人：乙肝抗病毒治疗中，停药都会存在复发的风险。目前的临床资料提示，即使是按照标准正规停药，停药后有30%左右的病人也会复发。而肝硬化病人，本身的肝脏结构已经发生了异常改变，变得不堪一击；如果停药后再复发，原本脆弱的肝脏更加不堪重负，后果可想而知。

2 有肝癌家族史的病人：乙肝病人最担心的一个问题，就是多年后发生肝硬化、肝癌。而家族中有发生肝癌的乙肝病人，则更是应该高度警惕的高危人群。为此，我们要对其实施“特殊保护”――进行长期抗病毒治疗。长期抑制乙肝病毒复制，可以有效地减少肝癌的发生风险。因此，这类人群同样不建议停药。

3 乙肝“小三阳”病人：即e抗原阴性的慢性乙肝病人。目前普遍认为，“小三阳”病人，应尽量延长抗病毒治疗的时间。但尚没有临床证据显示应该终生服药。

FP记者：那么，除了您刚才提到的三种不宜停止抗病毒治疗的情况外，其他大多数的乙肝病人有停药的希望吗？

高志良教授：的确如此，其他更多的慢性乙肝病人，抗病毒药并不一定要终生服用。临床研究显示，在停用抗病毒药之后，人体还会有一个继续清除体内病毒的过程。这为适时停药提供了支持依据。

在病毒不产生耐药性的前提下，理论上说，抗病毒治疗的时间越长，复发的机会就越低。但是，长期用药会给病人带来巨大的经济和心理负担；药物存在的不良反应，也是影响病人长期用药的一个障碍。因此，在适当的时候停药，是许多乙肝病人梦寐以求的事情。另外，我国乙肝群体庞大，其中有很大一部分是处于婚育期的中、青年病人。由于目前还没有确切的临床数据，乙肝抗病毒药对于孕期的安全性还是个未知数，因此，婚育期的乙肝病人，有机会停药是件好事。

只要严格把握好停药的时机，达到了规定的治疗标准，是可以停药的。具体什么时候可以停药，则是个十分讲究的事情，需要专业医生的判断，我会在接下来的内容中谈到。

停药标准，有讲究

FP记者：什么时候可以停用乙肝抗病毒药呢？

高志良教授：按照2010年新版的《中国慢性乙肝防治指南》（以下简称《指南》）规定，“大三阳”病人（e抗原阳性的慢性乙肝病人），如果治疗后达到以下标准（我们称之为完全免疫应答），则可以考虑停药：

1HBV DNA（乙肝病毒DNA定量） 检测不到或低于检测下限；

2肝功能正常；

3 HbeAg（乙肝病毒e抗原） 转阴，且出现抗-HBe（乙肝病毒e抗体）。这种情况我们称为HBeAg的血清学转换。

上述指标经监测2 次，每次至少间隔6 个月，期间仍保持不变者，可以停药。

而对于“小三阳”病人（HBeAg 阴性的慢性乙肝病人），《指南》目前尚无明确的停药标准和时间规定，建议尽量延长治疗时间，否则停药后此类病人复发率高。

FP记者：不少病人在治疗过程中，就想知道自己什么时候可以达到停药目标。停药时间能不能预测？

高志良教授：抗病毒治疗后，何时能达到停药标准，因人而异，难以作出预测。但是，临床经验告诉我们，有一些迹象可以帮助我们判断病人停药时机的早晚。一般来说，采用抗病毒治疗后，HBsAg（乙肝表面抗原）不断下降、HbeAg很快就降低的病人，往往治疗效果较好，比较容易达到停药标准。

FP记者：停药方法具体是怎样的？需不需要先减量再停药？

高志良教授：不需要。只要病人达到了停药标准，可以直接停药，无须经过减量的过程。

停药后，并非高枕无忧

FP记者：正规停药以后，还需要注意什么问题呢？

高志良教授：许多病人以为，自己按医生指导，达标后停药就万事大吉了。这是个错误观念，很不可取。正如前面所提到的，哪怕是正规停药，都存在复发的风险。在核苷类抗病毒药中，又以拉米夫定和阿德福韦酯停药后的反跳最常见，即使治疗后达到了完全免疫应答（即达到了停药标准），停药后的复发率依然较高。而恩替卡韦和替比夫定停药后的复发相对较少。

因此，乙肝病人在医生指导下正规停药后，仍然要坚持密切随访，尤其停药后的第一年是复发率高的危险时间段，更应该严密追踪。

停药后随访

随访项目：

肝功能、HBV DNA定量，必要时可定期复查乙肝两对半。

随访时间：

医生会根据病人服用的不同抗病毒药的特点，制订最佳的随访方案。如阿德福韦酯停药后发生反跳的时间早，常在停药后1~3个月内复发；而服用拉米夫定治疗的病人，复发则常发生在停药后6~9个月时。根据不同药物，制订相应的随访时间方案，以及时发现肝炎复况和肝功能异常。

一般来说，停药后的半年内，建议每个月复查肝功能、HBV DNA定量等指标；第二年开始，可适当延长随访时间。如有不适，随时就诊。

对于正规停药后再复发的病人，由医生根据病人病情、病毒耐药情况等，选择相同方案重复治疗，或多药联合抗病毒治疗。复发后的再治疗，依然有效。【110961】"