1例Dixon+回肠插管造口术后肠外瘘患者的护理

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摘要：肠瘘（intestinal fistula）是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体腔外的异常的通道，肠内容物循此进入其他脏器、体腔或体外，并引起感染、体液丧失器官功能受损及营养不良等改变[1]。在20世70年代，肠瘘患者病死率为50%-60%，随着外科技术及护理水平提高，死亡率较前降低，但由于处理难度较大，死亡率仍较高。我国在治疗肠瘘方面取得了相当进展，达到世界领先水平，但是肠瘘能引起机体一系列生理病理的变化，处理起来有一定的难度，死亡率较高[2]，仍然不容忽视。2011年5月16号，本院肛肠外科收治1例dixon+回肠插管造口术后肠外瘘患者，经积极治疗护理后好转出院，现将护理体会报告如下。

关键词：肠瘘 肠外营养 封底闭式负压吸引 护理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.124

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）12-0138-02

肠瘘（intestinal fistula）是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体腔外的异常的通道，肠内容物循此进入其他脏器、体腔或体外，并引起感染、体液丧失器官功能受损及营养不良等改变[1]。在20世70年代，肠瘘患者病死率为50%-60%，随着外科技术及护理水平提高，死亡率较前降低，但由于处理难度较大，死亡率仍较高。我国在治疗肠瘘方面取得了相当进展，达到世界领先水平，但是肠瘘能引起机体一系列生理病理的变化，处理起来有一定的难度，死亡率较高[2]，仍然不容忽视。2011年5月16号，本院肛肠外科收治1例Dixon+回肠插管造口术后肠外瘘患者，经积极治疗护理后好转出院，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者女，70岁，2011年5月4日在本院手助腹腔镜下行Dixon+回肠插管造口术，当时一般情况神志清，精神可，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹胀，无畏寒发热，无恶心呕吐等不适。查体：体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压104/63mmHg。皮肤巩膜无黄染。心肺听诊无殊。腹部平坦，脐右侧6cm可见手术切口；其中切口中间可见黄绿色粪样渗出物，有恶臭，右下腹可见插管造口接造口袋固定妥，造口排气排便通畅，肠鸣音4～5次/分，腹部触压较软，无压痛反跳痛。患者瘘口周围、背部及尾骶皮肤完整。实验室检查：血常规：白细胞计数：10.5×109/L，中性粒细胞（%）77.6%，肝肾糖电解质正常。诊断为：肠外瘘。患者肠外瘘治疗方案：①禁食，予静脉高营养治疗，待患者病情稳定后逐步恢复饮食；②静脉抗生素治疗；③封闭式负压吸引；④加强换药，尤其有渗出及时换药；⑤严密观察病情，做好基础护理，观察患者皮肤的完整性，尽力维护患者皮肤完整。入院7天后停静脉高营养治疗改瑞能口服并逐步过渡到半流饮食。入院28天后插管造口停止排气排便，排气排便通畅。腹部伤口干基本无液体渗出，停封闭式负压吸引治疗，予伤口2天1次换药，有渗出及时换药。患者血常规结果：白细胞计数：6.2×109/L，中性粒细胞（%）48.3%。入院48天后病情完全好转出院。

2 护理

2.1 病情观察。肠外瘘病人需密切观察：①一般情况及全身营养状况：生命体征，警惕高热、寒战；观察有无腹痛、腹胀、乏力、消瘦等表现，皮肤弹性，如有无浮肿，24小时出入量尤其尿量的观察；②瘘口周围皮肤：有无损伤；③实验室检查：肝、肾功能、电解质、酸碱平衡，引流液常规；④观察封闭式负压吸引情况：引流管有无折扭、压迫、脱落、堵塞等；负压是否有效，引流液的量及性状等。

2.2 营养支持。肠外瘘发生后由于大量消化液丢失，（每天可多达5000-6000ml），如不及时补充数日内即可出现明显脱水及酸碱平衡紊乱，严重者可发生周围循环衰竭，低血容量性休克，另外营养不良时器官的结构和功能受到影响，机体免疫力下降，最终有可能导致多器官功能障碍综合征，成为患者死亡的主要原因。

2.2.1 患者禁食时。①深静脉置管：予此患者采取右颈外静脉置管，并且每日消毒更换3M9546透明敷贴，如发现敷贴有卷边等情况及时更换。②采用全胃肠道外营养（TPN）治疗方案，配置营养液严格无菌操作，按一定比例配成患者当日的营养液。③静脉高营养液输注：滴入速度为30～40滴/分；输注时严密观察患者有无不良反应，如有无胸闷、心悸等，监测血糖；④密切观察患者生命体征及病情变化，正确记录出入量，评估患者营养及进出量平衡情况，如患者出现尿量偏少、皮肤弹性差（是不是比较严重），以及主诉口渴等及时汇报医生，关注患者实验室复查及遵从医嘱调整输液量、输液滴速、输液品种等。⑤正确留取患者实验室标本，严密观察实验室检查如血糖情况、白蛋白指数、肝、肾功能、电解质变化等；⑥做好口腔护理，一天两次用碱性漱口液为患者进行口腔护理，并观察患者口腔是否有白斑及溃疡等，警惕霉菌感染。

2.2.2 患者病情控制后，停静脉营养改瑞能口服，除了仍需评估患者营养状况，观察实验室数据，出入量、生命体征等情况外重点观察患者有无腹痛、腹胀、有无恶心呕吐、大便情况、血糖变化情况。

2.2.3 患者恢复正常饮食后，要求患者循序渐进，进食高蛋白、高热量、高维生素易消化吸收饮食，避免进食辛辣刺激、产气食物。

2.3 封闭式负压吸引治疗及护理。肠瘘病人必须引流充分，使切口和周围皮肤不受污染。

2.3.1 治疗方法：①用生理盐水棉球清洗伤口；②用优拓SSD填充伤口；③生理盐水纱布覆盖伤口底部；④无菌吸痰管剪开几个侧孔；⑤无菌纱布包裹吸痰管；⑥吸痰管一端伸至生理盐水纱布附近，另一端接负压持续吸引；⑦用3M9546透明敷贴密闭伤口，负压接通后可见透明敷贴呈凹陷状。

2.3.2 护理要点。①管道要通畅，妥善固定。②避免负压吸引压力过大或过小，负压吸引力为0.01～0.04Mpa。③及时更换引流瓶，观察引流液的量及性状等。

2.4 瘘口周围皮肤护理。观察瘘口周围皮肤情况，准确评估。保持瘘口周围皮肤清洁干燥，如果皮肤有发红、破损湿疹等可外涂皮肤保护剂。

2.5 心理护理。肠瘘患者病情重，病程长，治疗费用高，患者及家属常情绪悲观、消沉，经常对治疗失去信心，易发生心理障碍。常常表现为绝望消极心理，恐惧焦虑心理或怀疑心理[3]。作为护理工作者，要具有高度的责任心和爱心，充分理解患者，热情主动关心患者，询问患者心理感受，鼓励患者战胜疾病。

3 小结

肠外瘘是腹部外科严重的并发症，病程长，病死率高。临床及早发现，积极治疗，有效护理极其重要。保证患者充足的营养，有效的封闭式负压吸引治疗并注意保护瘘口围皮肤，加强心理护理，密切观察病情变化，做好基础护理，帮助患者早日康复。

参考文献

[1] 陆以佳，刘咸璋.外科护理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2001：230-232

[2] 范云，仲英.肠瘘11例临床护理体会实用医院临床杂志2011年3月第8卷第2期

[3] 陈晋平.肠外瘘患者的护理.实用医技杂志，2003，10：1059―1060