外伤性脑梗死的诊断及治疗

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外伤性脑梗死是颅脑损伤较严重的并发症之一，特别是大面积梗死将加重脑功能的损害，严重影响患者的预后。而对于颅脑损伤的患者，因意识障碍严重，原发性损害的症状掩盖了脑梗死的症状和体征，使得外伤性脑梗死的早期发现相当困难。

资料与方法

男8例，女2例，年龄10～59岁。患者均有头部外伤史，车祸伤7例，钝器伤3例。

大脑中动脉梗死5例，大脑后动脉梗死2例，基底节区梗死1例，基底动脉梗死2例。

除1例死亡外，余全部存活。以上患者入院后均急诊行开颅手术，于术后2～5天出现脑梗死，及时行去骨瓣减压术及药物治疗。

结 果

1例死亡，9例存活。

讨 论

发病机制：①局灶占位作用或脑疝：颞叶钩回疝使大脑后动脉最易受累，使大脑后动脉扭曲、拉长造成血管狭窄、痉挛，导致枕叶脑梗死。扣带回的大脑镰下疝压迫大脑前动脉及其分支，梗死出现在胼缘动脉的终末供血区：中央旁小叶、额上回和毗邻的扣带回等区域。②血管的直接损伤：颈内动脉损伤近年来被认为是年轻患者外伤性脑梗死的又一原因，最常见的血管损伤的位置是颈内动脉床突上段。颅脑外伤的患者也可伴有椎动脉损伤。颈内动脉的剥离通常累及床突上段并可延伸到大脑中动脉，而很少累及大脑前动脉。③ 脑血管痉挛:外伤性蛛网膜下腔出血后氧合血红蛋白刺激血管壁，激活磷脂酶C，进而激活蛋白激酶C，刺激血管平滑肌收缩，引起血管痉挛。④ 血液的浓缩高凝状态:外伤后出血过多；术后为防止再出血，大剂量止血药的应用；外伤时血管内膜机械性损伤释放住组织凝血活酶，使血液呈高凝状态。促进血小板粘着聚集而形成血栓，导致脑梗死。另外，脱水药物强力脱水，过久使用而补液不足，会导致血液浓缩，促进血栓形成。⑤儿童颅脑外伤出现的脑梗死常发生在基底节区，外伤后脑组织更易发生旋转，造成一些穿支血管由于受到牵拉而损伤。

预防与治疗：①维持生命体征稳定，保证颅内灌注:在救治重型颅脑损伤患者时，早期要及时纠正低血容量，维持充足的有效循环血容量。②亚低温治疗:亚低温通过减轻脑水肿，改善血脑屏障，减少谷氨酸盐的释放而降低颅内压。应用冰毯将颅内温度持续控制在33～34℃，能有效控制颅内压的升高，减少梗死的面积。③改善供氧:高压氧能保护梗死灶周围缺血半影区的神经细胞，对于颅脑损伤并发脑梗死的病人，一旦病情允许就应早期行高压氧治疗，渴望取得良好的疗效。④ 颅内压监测及脑室外引流。⑤充分的扩容治疗:不但能稀释血液，降低血液黏滞度，并能维持收缩压在较高水平，使脑灌注压增加，血流加快，供氧增多，是防治脑梗死的重要措施。⑥药物治疗:脑保护剂不能挽救缺血坏死脑组织，并可以保护梗死灶周围的缺血斑暗带。⑦手术治疗:对有脑疝形成脑组织肿胀严重的患者，尽早开颅去大骨瓣减压，缓解颅内高压，使受压变窄的脑血管扩张，改善脑组织供氧，降低死亡率。

尽管关于外伤性脑梗死的文献报道很多，也提出很多综合治疗方案，但外伤性脑梗死特别是大面积脑梗死的患者临床疗效却很不理想，有待对其发病机理作进一步的研究，增加临床治疗手段，改善患者预后。

参考文献

1 郝淑煜，刘佰运．创伤性脑损伤后局部脑缺血的研究进展．国际神经病学神经外科学杂志，2005，32（5）：430～434