早期诊断不典型急性心肌梗塞的若干问题

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【摘 要】不典型心肌梗塞易被误诊误治。本文参考了大量中外文献，对急性心肌梗塞不典型临床表现及心电图表现作了概括阐述，并对急性心肌梗塞诊断有重要价值的心肌标志物检测作了提示性分析，以期达到提高不典型心肌梗塞及正确认识和判断，使患者得到及时诊断和及早救治的目的。

【关键词】急性心肌梗塞；表现；心电图；心肌标志物

【中图分类号】R456.45 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3844-01

【Abstract】atypical myocardial infarction is easy to be misdiagnosed and mistreatment. This reference to the large number of Chinese and foreign literature on acute myocardial infarction， atypical clinical manifestations and ECG were outlined， myocardial markers and has important value for the diagnosis of acute myocardial infarction are suggested for analysis， in order to improve the atypical myocardial infarction and correct understanding and judgment， so that patients receive timely diagnosis and the purpose of early treatment.

【keyword】acute myocardial infarction ECG myocardial markers

急性心肌梗塞（AMI）是心血管病中常见急症，也是冠心病中最危险的一种类型，病死率高。早期治疗能最大限度地挽救濒死心肌、缩小梗塞范围、降低病死率。大量临床实践发现，约有25%患者发病早期可因无典型的临床症状[1]而被误诊误治。因此，必须提高不典型AMI早期诊断的正确认识和判断，使患者能得到及时的诊断和及早的救治。

1 要充分认识不典型AMI的多种表现

1.1 无痛性心肌梗塞发病率较高，有报道占不典型AMI的78.57%[2]。可见到：

1.1.1 仅以胸闷不适为主要表现；

1.1.2 以胃肠道症状为主要表现：出现恶心、呕吐、上腹部疼痛甚至有压痛及肌紧张，易被误诊为急性胄肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。

1.1.3 以急性左心衰为主要表现：突然出现呼吸困难、喘息、咳粉红色泡沫痰、双肺湿罗音等，易被误诊为急性支气管炎、支气管哮喘等。

1.1.4 以休克为主要征象：忽然头晕、出冷汗、面色苍白、皮肤湿冷、血压明显下降；

1.1.5 以脑循环障碍为主要表现：突发头晕烦躁不安、精神错乱、肢体瘫意识丧失、抽搐等。被误诊为椎动脉供血不足、脑血管意外等。

1.2 疼痛的性质和部位特点不典型国内报道约13.4-25%[3]为此表现。可能表现为突发性压榨性肩背疼痛、咽部疼痛、下颌部痛、颈部疼痛、牙痛、腹部疼痛，甚至左下肢疼痛。

产生上述不典型表现的原因可能有：（1）由于心脏植物神经的退行性改变使痛阈高，对疼痛的敏感性和反应性降低，多于老年人；（2）糖尿病患者在AMI前已有心肌慢性缺血而使患者无剧烈疼痛；（3）患者往往有严重并发症和伴发症产生的病理生理改变或精神障碍也使患者的痛觉降低；（4）缺血面积小，持续时间短，引起疼痛的刺激未达到痛阈；（5）下壁心梗时，心肌缺血缺氧刺激迷走神经产生腹痛和胄肠道症状；（6）心梗时心搏出量骤减引起休克和脑循环障碍；（7）心排血量减少使左心室舒张末期心腔内压升高，肺淤血而发生呼吸系症状。

2 要熟悉和识别不典AMI的心电图改变

心电图（ECG）检查是诊断AMI的重要方法之一，典型ECG在临床易被认识，但有20-40%的ECG不典型[4]，易被误诊。若能正确认识不典型改变，尤其早期改变，则可能显著提高AMI的诊断率。

2.1 AMI的超急性期可能出现：（1）尚未出现Q波时以损伤型ST段或缺血性T波改变[5]；（2）“巨R型”ST段改变[6]表现为QRS波与ST-T融合在一起，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波的交界，酷似巨R形；（3）缺血性J波[7]表现为新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长，它可单独出现，不伴有ST-T改变。

2.2 小灶性心梗 ECD对小面积心梗，特别是直径1cm以内小灶性心梗几乎无异常改变。

2.3 心内膜下心肌梗塞通常无异常Q波出现。主要表现在几个肢导联和胸导联呈现暂时性的ST段改变或ST段压低伴T波倒置或仅有T波改变。

2.4 梗死两个部位互相对应，范围和深度相仿，其图形变化互相抵消。

2.5 正后壁心梗常规导联变化不显著，只表现V1高R波，Rv1/Sv1>1需加做V7、V8导联。

2.6 局限性侧壁心梗一个局限性Q波仅出现I、aVL导联，需加做高一肋或二肋的V4-V6导联。

2.7 前中隔心梗胸前导联出现Rv3[8]。

2.8 心梗图形被左束支阻滞掩盖左支阻滞时，心室激动由右向左，梗死灶Q波可不出现，仅表现左胸导联R波振幅下降及原发性ST-T改变[8]。

2.9 心梗图形被预激综合征掩盖心室之初始激动也可由右向左，使左室表面初始的电动力表现为一个向上的正波，掩盖了梗死性Q波，仅出现以R波为主的导联ST段不仅不下移反而抬高，或以S为主的导联出现尖的T波。

2.10 QRS波低电压，Q波宽度及深度极小，如在II、III、aVF导联低电压不够诊断下壁心梗标准，这时应加倍放大电压重描记。

2.11 心梗合并II度以上房室传导阻滞心肌梗塞波形被其它图形掩盖。

2.12 再发梗塞可不出现Q波或使原梗死Q波消失，QRS振幅低或仅有缺血性ST-T改变[8]。

2.13 右室梗塞在常规12导联反映不出异常图形，要加做V3R-V6R导联才出现异常Q波和ST段抬高>1mm。但持续时间仅数小时。

3 适时做好心肌标志物检测检查血清心肌标志物对AMI能提供重要的诊断依据。根据一系列变化可估计梗死面积、病程变化和预后。

3.1 肌酸激酶（CK）及同功酶（CK-MB）、心肌钙蛋白l（cTnl）、心肌钙蛋白T（cTnT）、肌红蛋白（Mb）可分别在AMI患病后1-6h出现异常增高[9]，可作为早期诊断指标[10]。但Mb特异性差。若Mb联合cTnl对AMI早期诊断的特异性很高[11]

3.2 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）在发病后6-12h才出现升高，且无特异性，可作为中期诊断的参考指标[10]。

3.3 乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（d-HBD）在病后12-24h升高，可作为晚期诊断指标[10]，但灵敏度及特异性较低。

3.4 C-反应蛋白（CRP）在2-4h即开始明显升高，灵敏度高，但特异性较低。CRP+cTnl、CRP+CK-MB、cTnl+CRP+CK-MB联合捡测阳性率均为100%，但以CRP+cTnl诊断特异性和诊断时间窗口最佳[12]。 总之，对不典型AMI必须提高警惕性和分析认识能力，有条件的医院可加做心相量图、超声心动图、核素显像（如心肌灌注显像、急性心梗“热区”显像、核素心室造影等）、心脏磁共成像，这些对AMI诊断的敏感性和特异性都较高，有助于提高AMI的正确诊断。

参考文献：

[1] 诸骏仁.重视心肌标志物的研究进展和临床应用.上海医学会检验杂志，2000，15 （1）：47

[2] 鄢龙轶老年人不典型急性心肌梗死临床探析.中国医药指南，2013，27：148

[3] 向水生，徐敏不典型表现心肌梗死的临床分析.中国医刊，2000，35（5）：23

[4] 郑绪旦，张茜，小梅，等急性心肌梗塞不典型心电图表现.中误诊学杂志，2005，5（11）：3437

[5] 岳喜斌，李急性心肌梗死的非典型心电图类型.中华现代临床医学杂志，2005，3（9）：2105

[6] 吴祥，秦思宇 “巨R型”ST段抬高的特性及临床意义.中华心血管病杂志，2004， 32（8）：762

[7] 郭继鸿缺血性J波.临床心电学杂志，2007；16：298

[8] 刘敏不典型急性心肌梗死的心电图表现及诊断.中华中西医杂志2007，8（15）： 495

[9] RidkerPM，CushmanM ，StamperMu，TracyRP，etal.Inflammation，asperin and risk of Cardeovascular di sease in appareentiy healthymen.N Engl J Med.1997，336（7）：973

[10] 陈宏急性心肌梗死实验室诊断评价分析.社区医学杂志，2007，5（11）：47

[11] 李笃军，唐菁，胡凯，等肌红蛋白、肌蛋白快速检测在急性心肌梗死早期诊断中的价值.中华老年医学杂志，2011，31（11）：1045

[12] 龙峥嵘，良勇血C反应蛋白丶肌钙蛋白联合检测在急性心肌梗死诊断中的应用.检验医学与临床，2011，8（5）：603