重症急性胆管炎96例治疗体会

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【摘要】目的:探讨重症急性胆管炎(ACST)病人的手术时机、死亡原因及应用糖皮质激素的重要作用。方法:回顾性分析我院96例ACST病人的治疗及预后情况。结果:96例中死亡8例,其中手术治疗死亡4例。早期大剂量应用地塞米松治疗的病人休克得到纠正率(80%,24/30),明显高于未用地塞米松的病人(50%,8/16)。结论:ACST病人应在出现“五联征”之前手术;对于已出现休克的病人,应先给予适当的保守治疗,病情稳定后再手术;贻误手术时机、严重并发症、高龄是死亡的主要原因;早期短程大剂量应用糖皮质激素地塞米松治疗有利于ACST预后。

【关键词】重症急性胆管炎;手术时机;死亡分析;糖皮质激素

【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-234-2

重症急性胆管炎(ACST)是腹部外科常见的严重急腹症,是良性胆道疾病死亡的首要原因,具有起病急、变化快、病死率高的特点,应引起临床高度重视。回顾分析我院2004年―2009年5年间治疗96例ACST病人(均符合ACST的诊断标准[1])。现总结分析如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组共96例,男42例,女54例。年龄26～72岁,平均年龄53岁,其中60岁以上36例(37.5%)。均符合ACST的诊断标准。

1.2临床表现

腹痛96例,黄疸86例,体温>39℃或120/min 72例,血WBC≥20×109/L 54例。有中毒性休克46例(47.9%),有精神异常24例(25%)。既往有胆道手术史的32例(33.3%)。合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等内科基础疾病的30例(31.5%),术前有多器官功能不全的18例(18.7%)。

1.3治疗方法

重症急性胆管炎96例,其中手术治疗72例,手术治疗的原则是尽早进行有效地解除胆道梗阻、减压引流,消除脓毒症向血内播散的来源,减少和避免发生严重并发症。胆囊切除加胆总管切开取石、T管引流26例,胆总管切开取石、T管引流18例,胆总管空肠Roux-en-Y吻合8例,胆总管切开取石、T管引流加胆囊切除20例。其余24例病人行保守治疗。胆道梗阻和胆道感染是影响全身各重要器官的严重情况,保守治疗是全面的和积极的。主要用于:①在病程的早期,发作时间尚短,胆管梗阻不完全,局部炎症和全身毒血性改变不严重的病例;②处于急性发作后恢复期的病例;③表现急性化脓性胆管炎发作,经过综合的非手术治疗措施,在严密观察下,能逐渐缓解。治疗措施包括:(1)补充血容量,抗休克,纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡。(2)早期、足量、联合应用抗生素以有效的控制感染。(3)加强重要脏器功能监测,早期积极防治多器官功能不全的发生。(4)早期大剂量应用糖皮质激素。本组30例伴有休克病人早期大剂量应用糖皮质激素地塞米松,每天30mg静注,连续用3天。

1.4治疗结果

本组死亡8例,病死率为8.3%。术前未出现休克的32例病人全部治愈;术前休克得到纠正者28例,死亡2例,病死率为7.1%;术前休克未得到纠正者12例;死亡4例,病死率33.3%;两者差异具显著性(P

2讨论

2.1手术时机的选择

ACST病情发展有时异常迅猛,病死率高达33.6%[2]。早期胆道减压、引流是降低本病病死率的关键,延误手术会增加粘连和手术操作的困难,72h以内急诊手术的病死率仅为0.3%。但是,并不是所有的病人都适合急诊手术,有的病人在积极的治疗下病情迅速趋于稳定,能顺利度过低血压阶段,本组病人有18例即是如此。但在较多的情况下,病情发展到一定阶段,不手术减压病情难于逆转。另外,ACST出现的低血压休克主要是由感染中毒引起.不同于出血性休克,术前如不充分准备,病死率极高,手术只能加重病情。因此,重症急性胆管炎的手术时机,应强调对病情动态的综合分析,选择合适的手术时机:(1)对于已确定诊断的ACST病人,如出现持续高热、持续腹痛、保守治疗病情无明显好转或加重(观察一般不超过48h),应在出现休克和(或)精神症状之前采取手术治疗,即使是老年病人,年龄也不应成为手术禁忌的指标;越早治疗效果越好。本组32例未出现休克的病人及时采取手术治疗,全部治愈。(2)对于已经出现休克的病人不应急于手术,应先给予抗休克治疗,病情一旦稳定或有好转,即行胆道减压引流术。积极的抗休克、支持治疗等术前准备是手术安全的保证。本组病例中,术前休克得到纠正者的病死率(7.1%)显著低于术前休克未得到纠正者(33.3%)。(3)对于有反复多次胆道手术史,以及老年病人合并有心、脑、肾等重要器官疾病的,亦不应担心病情复杂,过分强调术前准备,过多进行术前检查,结果导致病情恶化,丧失手术时机[3]。

2.2死亡原因分析

2.2.1贻误手术时机部分病人有胆道疾病保守治疗病史,本次发病后仍想抱侥幸心理通过非手术治疗缓解病情,结果导致病情恶化;有一些病人有过胆道手术病史,病情复杂,医患对再次手术有顾虑,错过手术时机;另有一些病人病情好转后未及时手术,导致病情再次恶化。本组5例病人的死亡与贻误手术时机有关。

2.2.2术前准备不当本组4例病人在术前休克未纠正的情况下手术,术中、术后死于多器官功能不全。

2.2.3术中处理不当ACST应以解除梗阻、恢复胆道通畅为原则,如病人情况允许,尽可能取净结石以解除胆道梗阻,否则手术应力求简单,待病人恢复后再择期手术,彻底清除病灶。过于复杂的手术往往适得其反。本组2例病人即因手术范围太大、时间过长病人不能耐受而死亡。

2.2.4严重并发症急性胰腺炎、胆道出血、胆源性肝脓肿等严重并发症,能否及时发现及有效处理直接影响到本病的预后,本组有4例病人死于并发症[4]。

2.2.5年龄老年病人重要器官功能减退抗感染能力降低,并发症发生率(42%～54%)及手术死亡率(6.7%～17%)高于其它年龄组。本组60岁以上的病人病死率为16.67%(6/36),明显高于其它年龄组(3.33%,2/60)。

2.3糖皮质激素在重症急性胆管炎治疗中的应用

在对于ACST病人抢救和治疗时,多主张应用糖皮质激素(glucocorticoid,GC)。黄宗海等研究发现ACST病人血清磷脂酶A2(PLA2)活性显著升高,血清PLA2活性与ACST病人病情的严重程度相关。地塞米松与靶细胞糖皮质激素受体(glucocorticoid recepotor,GR)结合,诱导细胞产生脂皮素(1ipocortin),并通过阻断mRNA的合成而抑制PLA2的产生,从而减少花生四烯酸代谢产物的生成,对细胞和器官起到保护作用。地塞米松是通过GR发挥作用的,休克时GR显著减少,后者是休克加重、导致多器官功能不全的一个重要因素。乐颖影等应用放射配体结合法证实机体存在低亲和力受体。如果休克时GR减少的幅度不超过50%,血浆中GC的浓度只要达到107mol/L,即可与约90%的GR结合,使GC-GR功能得以满足机体的需要。但如果GR减少到50%以下,则必须借助于低亲和力的GR才能使GC-GR的功能达到正常水平,血中GC的浓度必须达到106mol/L才能发挥治疗作用。这就是必须用大剂量GC的原因。本组30例应用地塞米松的休克病人有24例(80%)休克得到缓解,未用地塞米松的16例仅8例(50%)病情好转。充分表明大剂量用GC对提高ACST治疗效果,降低病死率具有重要作用。

综上所述,为减少重症急性胆管炎(ACST)病人的病死率应及早抗休克、及时手术及早期短程大剂量糖皮质激素的应用。

参考文献

[1] 冉瑞图,钟大昌.急性梗阻性化脓性胆管炎分级诊断和治疗[J].中华外科杂志,1985,23(9):513.

[2] 王曙光,韩本立,王敖川.重症急性胆管炎并发多系统器官衰竭119例防治体会[J].实用外科杂志,2002.12(6):314.

[3] 谷川,黄耀友,谭炜,等.急性胆管炎危险因素的临床分析[J].普外临床,2000,9(2):82.

[4] 唐德军,程拾林.急性重症胆管炎诊治体会(28例报告)[J].肝胆外科杂志,2002,10(4):305.