鼻内镜下修正鼻腔解剖异常治疗鼻源性头痛的临床观察

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[摘要] 目的 观察功能性鼻内镜手术治疗鼻源性头痛的疗效。 方法 对62例无鼻内症状的鼻源性头痛的患者进行CT、 鼻内镜检查和1%地卡因实验，并分析其解剖学特点，确定具体解剖变异部位，经保守治疗无效后，实行相应的鼻内镜手术。 结果 鼻部CT 结合鼻内镜检查发现62例患有鼻中隔偏曲、中鼻甲反向弯曲、钩突肥大、筛泡过渡气化、鼻腔鼻窦复合体（OMC）狭窄等解剖异常，鼻内镜术后随访6~12月，治愈47例，有效12例，无效3例，总有效率为95.16%。 结论 对确诊的鼻源性头痛患者，采用鼻内镜手术修正鼻腔解剖异常，使病因真正地解除，获得满意疗效，提示鼻内镜手术治疗鼻源性头痛值得临床推广。

[关键词] 解剖异常；鼻内镜；鼻源性头痛

[中图分类号] R765 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）06（a）-0185-03

头痛是临床上常见的症状，但头痛原因复杂，有些由于缺乏鼻塞、流涕等鼻部症状，易被临床医生忽视，临床上有相当一部分鼻源性头痛患者得不到有效的治疗，多就诊于内科、疼痛科、神经科等相关科室，经保守治疗，疗效欠佳。鼻源性头痛通常是指因鼻腔或鼻窦病变引起的头痛， 随着影像学的发展及鼻内镜技术的不断提高，由解剖变异所引起的鼻源性头痛逐渐引起了临床工作者的重视，因此病前来我科就诊的患者数不断增加。本研究笔者选择2005年3月~2009年3月我科收治的鼻源性头痛患者62例，采用鼻内镜手术治疗，修正鼻腔异常解剖结构，治疗鼻源性头痛，疗效确切。现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年3月~2009年3月我科收治的鼻源性头痛患者62例，其中，男28例，女34例；年龄15~52岁，平均35岁；病程3个月~12年，平均3.6年；主要头痛部位：头顶部8例，颞部11例，枕部4例，前额部37例，部位不固定2例。所有患者均不伴流涕、鼻塞及鼻出血。均经药物保守治疗，效果不明显。

1.2 诊断方法

本组患者均行鼻内镜检查，内镜下依序检查下鼻甲、鼻中隔、中鼻甲、中鼻道、嗅裂等，并行鼻腔鼻窦冠位薄层CT扫描。所有患者均在头痛急性发作时进行麻黄素丁卡因试验，对可能引起头痛的可疑部位用1%麻黄素丁卡因棉片收缩麻醉，观察疼痛的变化情况，1~10 min后疼痛消失或减轻为阳性，2次阳性则可判断为鼻源性头痛，再用生理盐水进行重复试验排除假阳性[1]。此为诊断鼻源性头痛简便易行的方法，是诊断鼻源性头痛的依据。

通过实验本组。

1.3 治疗方法

本组病例均在局麻下行鼻内镜手术，应用鼻内窥镜技术对鼻腔解剖异常的部位进行手术治疗，对鼻中隔棘突、嵴突和骨质增生者采用选择性鼻中隔黏膜下切除术或鼻中隔成形术；对鼻中隔黏膜肥厚者切除增厚的部分黏膜；对筛窦过度气化造成鼻道狭窄，使中鼻甲与鼻中隔相抵触者，切除部分筛房，将中鼻甲和鼻腔外侧壁分离；钩突明显肥大者切除钩突，使上颌窦口暴露，中鼻道开大；对泡性中鼻甲者从中鼻甲前端纵行切开，去除中鼻甲外侧部分，将中鼻甲轻度外移，使嗅裂暴露；中鼻甲反向偏曲者将弯曲部分中鼻甲部分切除或骨折复位，解除对鼻中隔和鼻腔外侧壁的抵触。通过对解剖学结构异常的纠正，解除不良的接触刺激，去除对感觉神经的压迫，使临床症状得到改善；对于鼻腔鼻窦复合体（OMC）狭窄的病例，通过切除钩突，开放前筛，使鼻腔鼻窦的引流通畅和通气趋于正常，临床症状缓解[2]。术后抗生素应用1周，鼻腔滴1%呋麻滴鼻液3 d，糖皮质激素应用1个月，术后定期换药，及时清除痂皮，并进行鼻内窥镜检查，防止术腔粘连，维持鼻腔通气良好，确保不出现新的鼻腔内压迫接触部位，以保证手术疗效。

1.4 疗效判定

治愈：鼻腔结构恢复正常，鼻通气良好，患者头痛完全消失；有效：鼻腔结构基本恢复正常，头痛发作频率及强度明显减轻；无效：鼻腔结构基本恢复正常，但头痛无改善。

2 结果

本组患者行鼻内镜检查显示，鼻腔黏膜色泽正常，无分泌物及息肉。行鼻腔鼻窦冠位薄层CT扫描，排除鼻窦炎和鼻腔鼻窦占位性病变。本组病例发现鼻中隔高位偏曲（包括棘突嵴突）21例，鼻中隔骨质增生或黏膜增厚3例，筛窦过度气化将中鼻甲向内推移，压迫鼻中隔8例，钩突肥大压迫中鼻甲9例，泡性中甲和中鼻甲反向弯曲压迫鼻中隔7例，鼻腔鼻窦复合体（OMC）狭窄8例，两种和两种以上的解剖异常6例。

本研究对可能引起头痛的可疑部位用1%麻黄素丁卡因棉片收缩麻醉，观察疼痛的变化情况，1~10 min后头痛消失19例，头痛减轻29例，14例无明显变化。

疗效判断：全部患者随访观察6~12个月，其中，治愈47例，有效12例，无效3例，总有效率为95.16%。

3 讨论

按2004年国际头痛协会（IHS）的分类[3]，鼻源性头痛包括鼻-鼻窦炎所致头痛和黏膜接触点性头痛两种，后者是因鼻腔鼻窦解剖结构异常而导致的一类顽固性头痛。鼻源性头痛的发生机制多认为有两种[4]：一是认为鼻腔及鼻窦黏膜和骨膜受三叉神经感觉纤维支配，当鼻黏膜因炎症或局部的结构发生变异而受到压迫时，可刺激三叉神经，引发反射性头痛，即黏膜接触点性头痛；二是近来生物化学研究发现，除神经介质去甲肾上腺素和乙酰胆碱外，鼻黏膜中尚存在第三种即神经肽，称为P物质。鼻腔及鼻窦的炎性改变，以及局部结构异常所致的机械压力均可诱发鼻黏膜的各种受体释放P物质，引发血管扩张，渗出性增高，血浆渗出，黏膜水肿，腺体分泌增加，刺激分布于鼻腔及鼻窦黏膜的三叉神经，引起反射性头痛。在临床上发现黏膜接触点头痛有一定的规律，多不定期发作，疼痛部位多在颞侧、鼻根部、眶周，痛疼性质多为闷痛、胀痛、头深部钝痛，药物治疗效果不佳，两次鼻内麻黄素地卡因试验均为阳性，鼻内存在解剖异常结构，并排除急性鼻窦炎症状。

伴有鼻部症状如各种鼻窦炎、鼻息肉、鼻内肿物等疾病引起的头痛诊断比较容易，但单纯因鼻腔解剖异常所引起的头痛由于缺乏鼻部症状，未能得到足够的重视。加之其病变部位隐蔽深，在常规鼻镜下检查和X线片检查难以发现明显病灶，往往易漏诊误诊。随着鼻内镜外科学的发展及鼻腔鼻窦冠位薄层CT扫描在临床上的应用，对鼻及鼻窦解剖学结构的异常与头痛的发生、发展的关系有了更高、更新的认识，大大提高鼻源性头痛的诊断率，加深了疾病与解剖形态学关系的概念。本研究笔者通过鼻内镜结合鼻窦CT发现患者有鼻中隔高位偏曲、钩突肥大、钩突与中甲接触、中鼻道阻塞、筛泡肥大、泡性中鼻甲和中鼻甲反向弯曲、OMC狭窄等解剖异常，正是这些窦口鼻道复合体的解剖变异和病变引起患者长时期头痛。

鼻源性头痛的基础源于鼻腔解剖变异，鼻内镜手术解决其异常的解剖结构是治疗本病唯一有效的方法[5]。相对而言，传统的手术方法治疗鼻源性头痛尤其是多种解剖结构异常同时存在时，受视野、照明的局限，加之手术部位深入，定位差，难以精确去除致病因素，甚至有时会误伤周围组织，而鼻内镜手术以其微创、多角度、精确、视野清，可同时清除多种病变，被耳鼻喉科医生接受并迅速应用于临床。通过鼻内镜手术修正异常的鼻腔解剖结构，去除鼻腔异常的接触点，解决了鼻腔内、外侧壁结构局部相抵现象，可消除或缓解头痛症状。在行鼻内窥镜手术前，为了恢复鼻腔正常功能，避免手术范围的扩大，减少正常结构的损伤，必须根据鼻内镜检查及鼻窦CT检查结果制订详细的手术方案[6]，避免并发症的发生；术中应针对性切除钩突、前筛及肥大的中鼻甲部分，扩大窦口，利于窦腔引流，矫正中鼻甲偏曲部分，解除对中鼻甲及下鼻甲的压迫；术后处理同样非常重要，笔者采取鼻内镜下换药方式，及时清理，鼻内局部长期的糖皮质激素使用，适当延长随访时间，鼻腔和鼻窦以大量生理盐水反复冲洗，门诊换药至创面愈合。术后前两个月的随访和门诊处理非常重要，正确及时的处理可避免出现鼻腔粘连及产生新的鼻腔内压迫接触部位，致症状再现，提高鼻内镜手术治愈率。

总之，缺乏鼻部症状的鼻源性头痛容易漏诊，在临床工作中对该病作出准确诊断之前，需掌握鼻内麻黄素地卡因试验，还要有扎实的影像学基础知识，提高对鼻窦影像学检查的阅片水平，关键要掌握好与鼻窦炎在疼痛性质、持续时间、发作频率、部位、头痛与鼻部症状的时间关系上的鉴别点，正确认识解剖结构、生理功能和临床症状三者的辩证关系，利用鼻内镜结合鼻腔鼻窦冠位薄层CT扫描，进行综合分析判断，提高对鼻源性头痛的诊断率。鼻内镜下手术具有明视下操作、多角度，视野清晰、分辨率高，能准确定位病灶，特别是隐蔽部位病变的优点[7]，其能恰当的修正鼻腔解剖异常，最大限度地保留正常鼻腔结构，恢复其基本生理功能，去除病灶解除病因，临床症状消失，手术创伤小，时间短，术后恢复快，疗效满意，符合现代外科学微创化、功能化的发展趋势[8]。因此，鼻内镜手术治疗鼻源性头痛在临床上值得推广。

[参考文献]

[1] 段乃超，杨彦忠，任秀敏.无鼻部症状的鼻源性头痛误诊116例分析[J].临床荟萃，2006，21（16）：1174-1175.

[2] 方朝新，甄少少.鼻腔结构异常所致单纯性鼻源性头痛临床观察[J].第一军医大学学报，2005，25（12）：1579.

[3] Headache Classification Subcomm ittee of the intemational Headache Society. The intemational classification of headache disorders：2 ndedition [J].Cephalalgia，2004 ，24（11）：9-160.

[4] 范静平，王海清，吴健，等.鼻源性头痛临床分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9（5）：283.

[5] 彭红，尹金淑，姬巍.非炎症性鼻源性头痛[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，13（7）：485-497.

[6] 胡国文，刘洁，刘跃飞，等.经鼻内镜治疗鼻腔解剖异常致鼻源性头痛53例[J].广东医学，2008，29（1）：122-123.

[7] 黎万荣，殷泽登，黄英，等.内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的疗效分析[J].中国内镜杂志，2004，10（7）：28-33.

[8] 韦懿.鼻内镜手术治疗鼻源性头痛40例临床体会[J].中外医学研究，2010，8（13）：181-182.

（收稿日期：2012-03-13 本文编辑：程铭）