术前准备不足应“喊停”
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案情简介
2005年11月中旬，68岁的患者钟某因感觉身体不适就诊于L市W医院，经检查被诊断为“胆囊息肉、冠脉支架植入术后、高血压、2型糖尿病”，遂住院治疗并定于两周后行腹腔锐下胆囊切除术。11月30日，准备手术，术前患者血压为150/90mmHg，麻醉开始前为160/100mmHg。切除胆囊后，经病理速检证实为胆囊腺癌，手术医生立即告知患者家属需继续行胆囊癌根治术，但麻醉师认为患者血压较前升高达200/98mmHg，手术风险过高，提出不同意见，此时钟某突然心脏、呼吸骤停。虽经抢救和治疗，患者最终因多脏器衰竭于次年1月23日死亡。患者家属认为医院诊疗行为存在过错，术前准备不充分，遂将医院诉之子法庭。
2006年12月底，该市法院开始受理此案，审理中，法院委托外省S司法鉴定中心对此案进行鉴定。鉴定中心认为，医院术前没有向患者及家属履行全面告知义务，使其没有全面了解手术的危险性，从而患者无法正确作出选择。并且医院在术前也未作全面的检查，致使手术方式欠妥，本来完全可以防止术中心梗的发生，由于被告的重大医疗过失行为使患者病情恶化致死。患方还申请医疗专家出庭说明专业性问题，指出被告的医学专业性错误，被告医方对此进行相应反驳。庭审中，W医院提交了重新司法鉴定的申请，法院再次委托L市G司法鉴定所再次鉴定。经鉴定，两家鉴定中心结论基本一致，都认为医院医疗过错与患者死亡有临界因果关系。
法院判决
经该市人民法院一审后认为：“公民的身体健康权受法律保护。本案原告的亲属钟某与被告之间已形成医疗服务合同关系，故被告应当在诊疗过程中发挥专业医疗技术水平，尽心尽力地为患者提供优质的医疗服务，保障患者的合法权益，但被告在对钟某实施诊疗及手术过程中，存在着一定的医疗不足，也存在着一定的医疗过错，且该过错又与钟某的死亡结果存在着界限性因果关系，因此，被告应当对医疗过程中所存在的过错行为承担一定比例的民事赔偿责任。”最终，法院判决w医院赔偿原告15万元。
律师解析
医方应充分尽到基本的谨慎和注意义务
宋中清 郭玮炜
案关键点在于被告误诊患者为胆囊息肉实施腹腔镜胆囊切除术，发现实际为胆囊癌后又继续考虑二次的开腹手术与患者突发急性心梗之间是否存在因果关系。
患者术前存在高血压、冠心病(冠脉支架植入术后)合并糖尿病而且年事已高，属于手术高危患者。被告外科医生术前也认为患者“耐受手术创伤能力较低，术后出现并发症的概率相对较大”。按照诊疗常规，医生有义务详细告知患者及其家属，如进行手术会有很大风险，手术中一旦发生心梗死亡率是极高的，建议其仔细考虑。如必须做手术，医生应做更充分的术前准备。不但要对患者全身情况有足够的了解，查出可能影响手术的各种潜在因素，还需进行重要脏器功能的检查评估。
根据案情，该医生术前诊断“胆囊息肉”，没有考虑到胆囊癌变的可能，同时认为采取的腹腔镜胆囊切除术创伤较小，术前准备不够充分，没有对影响生命的重要脏器，特别是对心功能没作出更详尽的评估。也没能充分考虑到手术和麻醉的刺激引起的血压波动，对耐受力较低的高龄患者，存在的高危风险。术前，手术医师也没有与心内科医师、麻醉科医师共同讨论制定必要的预防措施。当术中患者血压出现变化，麻醉师及手术医生未作任何用药处理，也没有请心内科专家会诊。而且，主刀医师和麻醉医师也未果断停止手术，对患者进行严密监控，使其平稳渡过复苏时期。这都促使了患者急性心梗的发生。
如果医方充分尽到基本的谨慎和注意义务，包括按照诊疗常规尽到鉴别诊断、降低患者的高血压、全面和专项评估患者心功能的义务，对患者的腹腔镜胆囊切除术完全可以，从而避免手术中患者心肌梗死的发生。
医疗常识
促发急性心肌梗死六因素
急性心肌梗死大约有二分之一的患者并未发现有任何促发因素，但常见的促发因素主要有以下几种：
一、工作过累、重体力劳动等均可加重心脏负担，使心肌耗量猛增。由于冠心病患者的冠状动脉因发生粥样硬化而管腔狭窄，不能充分扩张以增加心肌灌注，便造成心肌急性缺血，缺血缺氧又可诱发冠脉痉挛，使心肌缺血进一步加重，严重时可促发急性心肌梗死。
二、精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使冠状动脉痉挛，心肌供血减少，可发生心绞痛甚至心肌梗死。我们常在影视节目中看到有些人国情绪过分激动突发心肌梗死而双手紧捂胸口，猝然倒下的场面，而且在现实生活中也经常遇到在打牌或看球赛时，因心情过于紧张而诱发急性心肌梗死。
三、饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质等均有诱发急性心肌梗死的危险，尤其多见于老年病人，进食高热量高脂肪餐后可使血脂浓度突然升高，血液粘滞度增加，引起局部血流缓慢，促使血栓形成而导致急性心肌梗死。
四、便秘，尤其在老年人中，因排使用力屏气而导致心肌梗死者并非少见。所以，有冠心病的老年人应注意养成定时排便的习惯，必要时可采取一些润肠通便的措施，
五、大出血、大手术、休克、严重心律失常等，均可能触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成而导致持续的心肌缺血，促发心肌梗死。
六、寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。易引起人们交感神经兴奋。一方面使血压升高，心率加快，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收缩，减少心肌供血量，二者促使心肌缺血，严重而持久的缺血可使心肌坏死。