外剥内扎术治疗混合痔嵌顿60例
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【关键词】痔/治疗；结扎法
【中图分类号】R741.32 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0308-01
混合痔嵌顿水肿，是直肠部一种常见的急性病，由于疼痛剧烈，难以忍受，要求尽快解除病痛。我们自2010年至2011年运用外剥内扎术治疗60例混合嵌顿患者，取得了明显的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例中，男性36例，女性24例；年龄最大者65岁，最小者15岁，其中25岁～50岁者最多，占80；病程最长者30年，最短者3年，其中8～15年者最多，占78。急性嵌顿时间最长者7天，最短者1天，其中2～4天最多，占90。
1.2 病例选择 肿物不能回纳，疼痛剧烈，行坐困难。局部检查：内痔部脱出肛外，外痔部水肿，触痛明显，渗液较多。本组病例中，患1枚混合痔者10例，2枚混合痔者18例，3枚混合痔者22例，环状混合痔者10例。静脉曲张性混合痔15例，皮赘性混合痔35例，血栓性混合痔10例。
2 治疗疗法
2.1 手术操作 患者取侧卧位，双腿前屈，备皮后肛周用安尔碘常规消毒，1利多卡因沿肛周作局部浸润性麻醉，手术分两步进行。首先对内痔部采用结扎处理，用两把止血钳夹住，两钳之间剪开内痔，上至痔上缘，下至齿线。然后用中弯止血钳在齿线上方5cm左右处将分离出来的痔块纵形夹住，之后，去掉两侧止血钳，于齿线处，止血钳的下方剪一切口，用10号缝线进行环形结扎。其余部位均采用同样方法处理，但需保留痔间黏膜桥，以利创口愈合，并防止直肠狭窄。结扎完毕，将痔核纳入，以后让其自然坏死脱落。接着，用手术剪切除外痔部，方法宜由肛外向肛内进行平行切除，剥离曲张的静脉丛及血栓，尽量使创面平整引流通畅，以利生长修复，其余部位同法处理，值得注意的是，在治疗内痔时，在手术同侧肛缘后切断外括约肌皮下层，以作减压处理，减轻体液循环压力，防止水肿，预防括约肌痉挛引起疼痛，手术完毕后，用红油膏纳入肛内，外敷敷料固定。
2.2 术后处理 术后48h严格控制大便，以后每天照常排便，若大便于结者，予口服中药大，以润肠通便。术后疼痛者一般予口服优妥，个别疼痛剧烈者，可用杜冷丁。术后排尿困难，先予热敷小腹，若无效，可用新斯的明0.5～1.0mg肌肉注射，以兴奋逼尿肌，帮助排尿，仍不见效者采用导尿处理，每次大便后用大黄熏洗方坐浴，辅以中药红油膏、生肌散、三石散油膏换药，直至愈合。
3疗效观察
3.1 疗效标准 治愈：术后疼痛，出血，脱出等症状消失。体征消失，随访2年未复发；有效：术后疼痛，出血，脱出等症状明显减轻，体征基本消失；无效：术后症状和体征无明显改善。
3.2 治疗结果 本组病例经1次治愈59例，仅1例因环形结扎痔核未坏死，第2次结扎而治愈，获同样疗效。疗程最长者28天，最短者15天，平均疗程为20天。2年后随访无1例复发，全部病例未出现术后感染及大出血等并发症，也未出现狭窄等后遗症。
附 典型病例
李某，男，30风，公司职员。3天前因劳累后出现疼痛，自诉有块物脱出肛外，不能回纳，伴便血，色鲜红，量多，呈喷射状，疼痛难忍，不能坐卧，大便干结。经用1：5000高锰酸钾坐浴及口服芬必得，疼痛未见缓解，遂来本院肛肠科就诊。当时患者呈痛苦面容，面色无华，精神萎靡。局部检查：截石位3、7、11点位痔核脱出肛外，表面渗血，触之疼痛，伴外痔，水肿明显。诊断为混合痔嵌顿，急诊入院，即行外剥内扎手术治疗，术后疼痛立即减轻，20天后各种症状和体征均消失。
4 讨论
4.1 混合嵌顿痔，西医常采取姑息保守处理，而不主张手术治疗。中医却大多采取积极地手术疗法，并认为痔核嵌顿时手术要比非嵌顿发炎容易引起术后感染。但我们认为混合嵌顿痔嵌顿并非细菌感染所致，而是由于痔核脱出，未予及时回纳，压迫组织，使静脉回流受阻，甚至形成血栓，组织间隙压力增高，大量液体渗出，造成外痔区水肿，产生剧烈疼痛。经临床及组织学观察，即使痔核表面黏膜糜烂破溃，但深部组织，附近黏膜及括约肌皮下部均无显著的炎症改变。因此，此时手术不会增加难度，并极少发生术后感染，而且手术能即刻消除肿胀，减轻疼痛。
4.2 外剥内扎手术法，对于内痔部分处理，不采取贯穿结扎而是采用环形结扎，加之环形结扎位置较高，如此处理，不仅创面平整，疼痛减轻，同时由于痔核根部结扎范围缩小，则大大减少感染机会，且不切除痔核，从而避免了痔核脱落期大出血等并发症的发生。另外，本疗法在结扎的同时，切断外括约肌皮下层，减轻了体液循环的压力，且注重外痔区的修整，合创口引流通畅，有利于局部静脉，淋巴回流，从而进一步消除肿痛，有效防止感染，减轻术后疼痛。
4.3 外剥内扎术治疗嵌顿性混合痔，疗效显著，安全可靠。全部病例未见术后感染和大出血等并发症，也未见术后狭窄和关闭不全等后遗症，因此深受欢迎。