局部麻醉在成人无张力疝修补日间手术中的应用

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【摘要】 目的 探讨局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补日间手术的效果。方法 470例腹股沟疝患者， 在局部麻醉下行无张力疝修补日间手术， 对其手术时间、术后并发症、术后镇痛药物应用、术后复发、手术费用以及随访等情况， 进行分析总结。结果 470例患者手术时间28～56 min， 平均手术时间41 min， 无一例术中改全身麻醉插管或椎管内麻醉；手术操作中无疼痛感426例， 轻微疼痛44例， 术后阴囊水肿13例， 腹股沟异物感27例， 无一例尿潴留。随访6～18个月无一例复发。结论 局部麻醉下行无张力疝修补日间手术并发症少， 可早期下床活动， 费用低， 对全身器官影响小， 值得推广。

【关键词】 局部麻醉；无张力疝修补术；日间手术；腹股沟疝

腹股沟疝在人群中的发病率约4%～6%， 多发生于老年人， 手术是治疗该病的有效方法。特别是无张力疝修补技术的广泛应用， 手术复发率不再是评价腹股沟疝修补术疗效的唯一标准， 而更重视创伤大小、恢复快慢、痛苦轻重、手术及麻醉操作的难易、患者满意度等一些软指标。局部麻醉由于对全身影响小， 患者可耐受， 禁忌证少， 成为腹股沟疝手术麻醉的首选方法[1， 2]。现对本院2012年2～10月收治的470例腹股沟疝患者， 在局部麻醉下行无张力疝修补术的临床资料进行回顾性分析， 旨在讨论局部麻醉下的无张力疝修补日间手术的优缺点， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院2012年2～10月收治470例腹股沟疝患者， 年龄41～83岁， 平均年龄59.4岁；其中男427例， 女43例；双侧腹股沟疝51例， 单侧419例；合并心脑血管疾病150例；合并腹压增高疾病123例；合并前列腺肥大140例；合并慢性阻塞性肺疾病70例；腹股沟疝嵌顿急诊手术17例。

1. 2 方法

1. 2. 1 物 2%利多卡因针5 ml×3支+生理盐水或灭菌用水35 ml+0.1%肾上腺素2～3滴， 配成约50 ml的麻醉复合剂。

1. 2. 2 麻醉方式 用5～10 ml在手术切口处做皮内、皮下注射， 于外环耻骨结节处注入5～10 ml， 在切开腹外斜肌腱膜前直视下， 于腹外斜肌腱膜下注入麻药5～10 ml， 于内环口内侧部做深部回抽注射5～10 ml， 游离精索后于精索血管和输精管之间注入5 ml， 如术中患者仍诉疼痛在适当部位追加物。

1. 2. 3 手术方式 手术切口与腹股沟韧带平行， 并在其内侧2 cm自患侧耻骨结节斜向外上方， 长约4～5 cm， 逐层切开皮肤皮下， 打开腹外斜肌腱膜， 游离两侧腱膜， 显露腱膜下间隙， 游离精索。如为直疝， 于精索后可见突出直疝疝囊， 2-0可吸收线于直疝疝囊颈部间断缝合1周， 还纳疝囊收紧内合包打4～6结。如为斜疝于精索内侧分离出疝囊， 疝囊完整高位游离见腹膜外脂肪， 经内环口将疝囊还纳腹腔。巨大疝囊则横断疝囊， 近端高位游离可距颈部2～3 cm处去除多余疝囊， 再连续缝合关闭， 远端旷置， 用纱布条将精索牵向一侧， 加以保护。若腹横筋膜缺损>3 cm， 疝环周围腹横筋膜薄或已萎缩， 可用2-0可吸收线“8”字缝合一针， 以加强腹股沟管后壁并同时缩小疝环。将预裁成形的7.5 cm×13 cm聚丙烯补片置于精索后， 分别于耻骨结节前深筋膜、联合腱、腹股沟韧带间断缝合， 即Lichtenstein方法。用可吸收线缝合腹壁各层组织， 手术即完成。

2 结果

470例患者手术时间28～56 min， 平均手术时间41 min， 术中无一例患者改全身麻醉插管或椎管内麻醉。手术操作中绝大多数患者无疼痛感， 轻微疼痛49例， 追加物后手术顺利完成， 阴囊血肿21例 ， 局部抽取血肿后恢复；阴囊血清肿37例， 局部理疗后恢复；腹股沟异物感29例， 未做特殊治疗。患者均术后立即下床活动， 当日出院， 无一例尿潴留发生。随访6～18个月， 无一例复发。

3 讨论

腹股沟疝修补术临床常用各种麻醉方式， 以硬膜外麻醉应用最广泛， 但椎管内麻醉受很多条件的限制， 且存在一些并发症， 禁忌证很多， 如年老、高血压、心脏病、穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、脊椎畸形等。采用局部麻醉是根据腹股沟区的解剖和神经支配特点， 针对支配腹股沟区的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支的麻醉， 能完成腹股沟疝无张力修补术的各种术式（腹腔镜下除外）[3]。

局部麻醉用于疝修补日间手术具有以下优点[1]：①安全性好， 特别是对存在有心肺疾患的患者， 可提高手术耐受性， 拓宽了手术适应证。②麻醉痛苦小， 术前勿须禁食留置尿管。③手术时间短。④术后恢复快， 无麻醉恢复期， 术后即可下床活动和正常进食。⑤围手术期并发症少， 特别是尿潴留的发生。⑥操作简便， 无须专业麻醉人员， 大大降低了患者费用。⑦合并有内科疾病的老年患者也可进行手术治疗。

综上所述， 局部麻醉下行无张力疝修补术过程简单， 比其他麻醉术前准备时间短， 可日间手术， 麻醉用药量小， 对生理功能干扰小， 麻醉风险小， 并发症少， 安全范围大， 手术效果好， 对设备相对简陋和麻醉医生不足的基层医院更具有推广价值。

参考文献

[1] 马颂章.无张力手术的一些问题. 中华实用外科杂志， 2011 （21）：67.

[2] 周永生. 腹股沟疝手术局部麻醉方法探讨. 中华普外科学杂志（电子版）， 2007（1）：111-112.

[3] 陈志强， 陈恒. 腹股沟疝的应用解剖. 福建医科大学学报， 1997（3）：287-288.

[收稿日期：2014-06-03]