多器官功能障碍综合征诊治进展
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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.002
基金项目：福建省立医院重症医学科国家重点科室经费资助
作者单位：350001福州，福建省立医院重症医学科多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）是指机体遭受严重感染、创伤、休克、大手术等损害24 h后，同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征[1]，是临床常见的危重症，其发病急骤、进展迅速、病死率高、治疗费用高，严重威胁人类健康和生命。近20年来，MODS的患病率和病死率并没有进一步下降，其治疗已成为现代危重症医学面临的突出难题。近几年来，人们重视对MODS器官功能损害的分级诊断、分层治疗，以及MODS微循环改变的诊治和细胞器损伤的研究，以期早期发现、早期诊断，提高MODS治愈率。本文就近几年来多器官功能障碍综合征救治若干进展进行介绍。
1MODS部分器官功能障碍诊断标准、发病机制研究的进展1.1急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断进展
ARDS病死率高达36%～45%，是威胁MODS患者生命的常见病。大量研究显示，1994年欧美联席会议诊断标准（AECC）的敏感性及特异性并不十分准确。在此背景下，2011年在德国柏林举行的第23届欧洲危重病医学年会上，推出了新的ARDS诊断标准，即2011年“柏林标准”[2]。“柏林标准”在以往ARDS诊断标准的基础上进行了修订及延伸，第一次从起病时间、氧合指、肺水肿的来源及胸片表现等四个方面，对ARDS进行诊断。该标准区分了ARDS的轻重程度，从而便于早期诊断、早期分层治疗，也有助于区分ARDS的严重程度。
1.2胃肠功能不全的诊断进展
由于重症患者胃肠功能不全发生率高、胃肠功能不全的评估方法不足以及胃肠功能不全与患者预后显著相关等因素。2012年欧洲危重病医学会提出危重患者胃肠功能不全的定义和处理指南，推荐对重症患者应用“急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）”这一概念，以区别发生于ICU之外的“胃肠道功能障碍”。虽然这一概念是相对于重症患者胃肠功能不全而提出，但由于MODS胃肠功能不全属于重症患者胃肠功能不全的一部分，所以同样适用于MODS患者的胃肠功能不全。该指南对AGI的严重程度进行了分级，对AGI相关的专业术语给出较明确的定义，并给出处理意见，这些专业术语包括：食物不耐受综合征（feeding intolerance syndrome，FI）、腹腔内高压（IAH）、腹腔间室综合征（ACS）、胃潴留、下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）[3]。
AGI是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。根据严重程度，AGI分为四级。AGI I级（有发生胃肠功能不全或衰竭的风险），有明确病因的胃肠道功能部分受损。AGI Ⅱ级（胃肠功能不全），胃肠功能障碍未影响患者一般状况，但胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭），给予干预处理后，胃肠功能不能恢复，整体状况没有改善。AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能），AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，危及生命[3]。AGI分级是建立在对现有证据和病理生理充分理解基础上制定的，和ARDS“柏林标准”一样，它同样有利于AGI早期诊断、早期治疗，也有助于区分AGI的严重程度。
1.3微循环改变及细胞器损伤在MODS发生、发展研究中的认识进展近20年来，基于炎症反应、组织修复、细胞凋亡、基因调控及信号转导等机制，对MODS的发病过程、发病机制和治疗预后等方面的研究日益深入，但MODS的患病率和病死率并没有明显下降。各种疾病导致的微循环障碍都有学者进行研究，但以往的研究主要是围绕着各种休克进行的。近年来，部分学者针对MODS的微循环改变及细胞器损伤进行了一系列研究。
毛细血管内皮细胞（endothelia cell，EC）是血管的主要结构和功能单位之一，提及微循环改变就无法回避EC。EC总面积为4000～7000 m2，被认为是人体最大的“器官”[4]。EC在SIRS瀑布样爆发时和进一步发展为MODS中起到至关重要作用。EC的损伤和脱落导致MODS发生发展的主要机制为：①EC可刺激白细胞释放大量炎症介质，如白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等，引起SIRS瀑布样爆发。②EC凋亡暴露毛细血管基底膜，激活凝血系统，形成炎症反应-微血栓-炎症反应的恶性循环，引起组织低灌注。微循环障碍是心、脑、肾、肝等重要器官功能障碍或衰竭的基础。此外，低灌注导致的损伤不仅出现于缺血、缺氧当时，而且血流恢复后还可诱发缺血-再灌注损伤。③EC从基底膜分离，使毛细血管的完整性受损，导致大量液体和有形成分渗漏到组织间隙[5]，出现毛细血管渗漏综合征，加重组织缺血、缺氧，使器官功能进一步恶化。④EC的脱落，还可刺激黏附分子表达增强和产生大量自由基。如果早期即行改善微循环治疗，可降低器官功能衰竭的发生率[6]。
微循环障碍还导致细胞器的直接损伤。Ince[7]在脓毒症大鼠的心脏模型中发现，随着微循环障碍的持续存在，可导致心肌细胞线粒体功能障碍。即使平时心功能正常，许多患者在出现MODS时，常常出现心力衰竭，这可能和心肌细胞线粒体等细胞器的损伤，导致细胞水平的功能下降有关。随着病情的改善，损伤的细胞器可以修复，因此可使器官功能恢复正常。MODS等原因导致的心脏功能暂时下降，以往称之为肌顿抑或心肌冬眠，考虑可能与这个原因有关。在MODS大鼠胰腺模型中也发现，胰腺腺泡细胞及胰岛β细胞胞膜界限不清，部分细胞空泡变性，胞浆空泡化，核膜结构不清，核周隙扩张，胞质基质线粒体肿胀，线粒体嵴模糊，嵴肿胀破坏甚至消失，粗面内质网弥漫扩张，囊泡化，脱颗粒，高尔基复合体肿胀，分泌颗粒明显减少[8-9]，表明胰腺细胞细胞器受到明显损伤。2MODS治疗的若干进展
2.1ARDS的治疗进展
2011年ARDS“柏林标准”对于传统治疗ARDS“六步法”的各个方面进行了再评估，对ARDS进行了分层治疗。①对于轻中度的ARDS患者在原发病已得到有效控制、不合并其器官功能障碍及严密监护条件下，可审慎应用无创辅助通气（NPPV）；已有小样本回顾性研究证明合并免疫功能低下的ARDS患者使用NPPV可能降低气管插管率及病死率[10]。②对于重度ARDS患者，可以尝试使用以食道内压为指导，以最小跨肺压获得肺最佳顺应性的全新机械通气策略[11]。
体外膜肺氧合（ECMO）已成为ARDS顽固低氧血症的有效治疗方案，既往多以维持目标氧合的气道平台压为治疗指征，但已有研究表明使用跨肺压选择ECMO的治疗时机更为合理[12]。糖皮质激素治疗ARDS的时机仍有争议，如对H1N1病毒感染导致的ARDS，糖皮质激素治疗可能会延长病毒复制，不建议早期使用[13]，但对不同病因导致的ARDS仍需区别对待。小潮气量肺保护通气导致的允许性高碳酸血症在炎症早期具有一定免疫抑制作用，可中和机体过度炎症反应[14]；但过度的高碳酸血症可以通过无泵体外肺辅助系统（PECLA）等清除，目前对PECLA安全性及有效性的一些研究得到了乐观的结论[15-16]。
2.2AGI分层治疗
2012年欧洲危重病医学会不仅根据AGI的严重程度进行分级，还对各级提出了不同的治疗方案。这些分层治疗主要为：①AGIⅠ级患者，建议损伤后24～48 h尽早给予肠内营养，可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用。②AGI Ⅱ级的处理：治疗腹腔内高压（IAH）；恢复胃肠道功能；开始或维持肠内营养，如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养。③AGI Ⅲ级的处理为监测和处理IAH；排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血；尽早停用导致胃肠道药物；避免给予早期的肠外营养以降低院内感染发生率；需常规尝试性给予少量的肠内营养。④AGI Ⅳ级胃肠道常出现肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征（结肠假性梗阻），需要积极减压的腹腔间隔室综合征。所以如保守治疗无效，应急诊剖腹手术或其他急救处理，如结肠镜减压等；长期肠外营养的患者，胃肠衰竭缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照AGI Ⅲ级处理意见，监测IAP并排除新的腹部急性疾病[3]。
2.3改善微循环、纠正氧输送
目前，早期改善微循环受到重症医学界的广泛重视。2001年，Rivers等提出脓毒症患者的早期目标指导性治疗（eraly goal-directed therapy，EGDT），近年来证实其可以改善危重患者微循环，从而改善预后。因此，在2008年修订的拯救严重脓毒症与脓毒症休克治疗指南中，EGDT受到肯定并强烈推荐。为了强调EGDT的具体实施和可操作性，同时提高氧输送，维持氧供与氧耗的平衡，指南提出，在最初6 h复苏过程中，如果CVP已达标，但中心静脉血氧饱和度（ScvO2）与混合静脉血氧饱和度（SvO2）未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞，使红细胞压积≥30%，同时可输入多巴酚丁胺来达到目标。2012年《严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》[17]仍然把ScvO2≥70%或SvO2≥65%作为休克早期复苏的指标。由于EC凋亡暴露毛细血管基底膜，激活凝血系统，形成炎症反应-微血栓-炎症反应的恶性循环。基于这一认识，国内部分学者对MODS患者进行抗凝治疗，甚至用尿激酶给予溶栓治疗，都取得一定疗效[18]。
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（收稿日期：2013-06-20）