Lightwand光棒插管在整形外科手术中的应用
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[摘要]目的：观察lightwand光棒用于整形外科手术患者常规气管插管的安全性，和有效性以及在预测困难气管插管的可行性。方法：选择152例ASA I或II级全麻下行择期整形外科手术的患者，其中124例为正常气道，根据光棒前端弯曲角度不同随机分为A组(60°)和B组(90°)，28例预测有困难气管插管为C组(90°)。记录各组插管时间、插管次数、插管的成功率、插管期间血流动力学变化以及术后并发症情况。结果：A、B和C组的一次插管成功率分别为100%、95.2%和85.7%，三组的插管总成功率均为100%；A、B和C组完成插管时间分别为(11.8±4.9)s、(14.0±5.4)s和(17.4±8.1)s，A组的光点寻找时间、光棒退出时间和气管插管时间均较B、C组缩短；光棒插管对循环功能的干扰小，术后并发症少。 结论：lightwand光棒用于整形外科手术的常规气管插管及预测困难气管插管，插管成功率高、耗时短，对血流动力学影响较小，插管并发症少。
[关键词]lightwand 光棒；气管插管；困难气道
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0021-04
The application of lightwandintubation in plastic surgery
WANG Lei,DENG Xiao-ming,LIU Ju-hui,SUI Jing-hu,TONG Shi-yi,ZHAGN Yan-ming,
WEI Ling-xin,YANG Dong,XU Kun-lin
(Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical college，Beijing 100041,China)
Abstract:ObjectiveTo observe the safety and effectiveness of lightwand in routine endotracheal intubation for plastic operations and its feasibility to predict the difficult endotracheal intubation.Methods152 ASA I－II patients scheduled for elective plastic surgery under general anesthesia were enrolled in this study. 124 amidst with normal airway were randomly divided into group A (60°) and group B(90°) according to the bent angle of the lightwand tip, and the other 28 predicted with difficult tracheal intubation were allocated into group C. The time and times of the tracheal intubation, and its succesuss ratio, together with the hemodynamic fluctuation and the complications arised during this period were recorded.ResultsThe first-time intubation success rate of group A , B , and C was 100%,95.2%,85.7%respectively, while the total intubation success rate of all the three groups was 100%. The time used for a complete intubation in A, B, C was (11.8±4.9)s,(14.0±5.4)s,(17.4±8.1)s accordingly, from which, we can find that the time spent by group A is less than group B or C on light spot searching, lightwand withdrawing and trancheal intubating, and the interference of lightwand intubation against hemodynamic circulatory was slight and complications afterwards were low.ConclusionFeatured with high success rate but short time consumption, lightwand can be used for routine tracheal intubation and prediction of difficult tracheal intubation in plastic operations for its slight influence to hemodynamics and few complications arised.
Key words: lightwand;tracheal intubation;difficult airway
Lightwand光棒是通过观察颈前亮点来帮助定位实施气管插管的新方法，临床应用时不需要使用直接喉镜、方便快捷、损伤小、气管插管成功率高。还是解决小口、颌面畸形等困难气管插管患者的有效工具之一。本文观察和评估Lightwand光棒用于整形外科手术患者常规气管插管和预测困难气管插管的可行性和安全性，并比较Lightwand光棒不同弯曲角度的临床效果。
1资料和方法
1.1 临床资料：共152例，年龄12～54岁，ASAⅠ或Ⅱ级行整形外科手术全麻患者，其中正常气道患者124例，预测困难气管插管患者28例。符合以下一项及一项以上者为预测困难气管插管：甲颏间距＜6cm、张口度＜3cm、Mallampati分级Ⅲ级或Ⅲ级以上、有困难插管史、肥胖（体重指数>30）。近期有上呼吸道感染史（2周）、上呼吸道异物、肿瘤、息肉、脓肿的患者及使用导管内径小于6.5mm者排除在外。根据lightwand光棒前端弯曲角度的不同将正常气道患者随机分为A组(60°)和B组(90°)，预测困难气管插管患者为C组(90°)。
1.2设备和准备：lightwand由前端带灯泡的光棒和电池手柄组成，光棒上带导管固定器，两者连接后通电亮灯。Lightwand光棒只能使用内径6.5mm以上的气管导管。
麻醉诱导前，用利多卡因凝胶充分lightwand光棒和气管导管，将光棒的前端固定在距导管尖端约0.5cm处，在气管导管套囊后缘将导管前端分别弯曲成60°或90°备用。
1.3麻醉方法：常规禁食、禁水。所有患者均未使用术前药物。入室后开放静脉通路，监测ECG、BP、HR和SpO2，静脉依次给予东莨菪碱0.3mg、咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg，5min后静脉推注维库溴铵0.1mg/kg，异丙酚2 mg/kg，面罩纯氧通气2min开始气管插管。插管完成后连接麻醉机予间歇正压通气，潮气量10ml/kg，频率10～12次/min，吸入1％异氟醚，流量2.5L/min，O2∶N2O为1∶1.5。
1.4插管方法：患者取正中仰卧位，操作者左手调整患者头部使其后仰，右手（执笔式）将lightwand光棒缓慢置入患者口腔，当光棒前端达到咽部时注意观察颈前是否有光点及光点位置，并通过旋转及上下移动光棒直到颈前正中环甲膜附近看到一明亮光点，表明气管导管前端到达声门。右手固定光棒，左手向下缓慢推送导管到气管内的合适深度，顺气管导管弯曲方向退出光棒，如果在气管导管接头处退出受阻，可减小光棒的弯曲角度。连接麻醉机手控呼吸，看到胸廓起伏，确认气管导管在气管内后，连接呼吸机行间歇正压通气。一次插管时间不超过60s，脉搏血氧饱和度大于95%，否则中止操作。插管三次，仍不成功，改用其他插管方法。
1.5测量指标：麻醉诱导前测量患者的甲颏间距、张口度，评估Mallampati分级，并记录性别、年龄、体重、身高。记录患者麻醉诱导前基础值、诱导后、气管插管后即刻及气管插管后1min、2min、3min、4min和5min的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SPO2）。插管时间为光棒进入口腔到退出口腔的时间（单次成功插管时间），每次插管时间不超过60s，三次未成功视为插管失败，改其他插管方法。
1.6数据处理：采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差来描述，用方差分析法和单因素方差分析法处理；计数资料用χ2检验来述或采用精确率法比较，P< 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料（表1）：三组的一般资料详见表1，C组为预测插管困难组，包括单纯头后仰受限5例，单纯Mallampati Ⅲ级4例，后仰受限合并MallampatiⅢ级3例，张口度受限合并mallampatiⅢ级以上9例（Ⅲ级2例、Ⅳ级7例），后仰、张口度受限合并Mallampati Ⅲ级以上6例（Ⅲ级4例，Ⅳ级2例），肥胖1例（mallampatiⅠ）。
2.2 气管插管情况（表2）：气管插管情况见表2，C组的一次插管成功率低于A组和B组；C组的寻找光点时间和气管插管时间较A组和B组延长；B组和C组的光棒退出时间较A组延长。三组患者的气管插管相关并发症发生率较低，A、B、C组分别有1例、3例和2例出现术后咽部疼痛，C组有1例发生术后声音嘶哑，未经特殊处理，均在48h内自行缓解消失。
2.3 血流动力学比较：气管插管（一次成功）期间的血流动力学变化见表3，与基础值相比，诱导后收缩压、舒张压均显著下降，气管插管后略有回升，此后逐渐下降，约5min接近诱导后水平。
3讨论
lightwand光棒是1979年问世的新型气管插管工具[1]，不仅价格便宜、携带方便。同时使用简单、快捷、成功率高，特别是在一些常规喉镜声门暴露困难的患者，能够通过颈前光点定位在盲视下完成气管插管，降低了气管插管的难度，得到了临床的普遍认可和日益广泛的应用，成为目前困难气道的首选替代工具[2]。本研究也证实，不管是正常气道还是预测困难气道的整形外科患者，光棒均可顺利完成气管插管，总成功率达到100%。
光棒传统的弯曲角度为90°，但Nishiyama等[3]等研究认为，尽管90°弯曲可以获得良好的颈部透光性，但并非气管插管的最佳弯曲角度，40°～60°的弯曲度才是光棒使用的最佳角度，此角度不仅颈部透光性良好，还能够降低气管插管的难度。本研究也表明，尽管正常气道60°和90°光棒的总成功率相同，但60°弯曲的一次插管成功率高于90°，颈前光点寻找时间也相对较快，退管时间和插管操作时间均较90°弯曲明显缩短。可能与60°的弯曲度更加符合人体咽喉部的自然解剖角度有关，同时由于角度的变小，光棒的退出也相对容易（图1）。
咽喉部的空间大小和颈部皮肤的厚薄是光棒插管成功与否的主要影响因素。通常情况下，咽喉部的空间越大，光棒到达声门越方便，看见颈前光点就越容易。而颈前的皮肤越薄，透光性越好。光棒插管时采用头颈伸展位，不仅能使会厌离开咽后壁，增加咽喉部的空间，还能使颈部软组织变薄，增加透光性，从而提高插管的成功率。此外，下垂的会厌也容易影响光棒进入声门，出现光棒受阻会厌谷的情况，可通过提起下颌和/或将光棒先从一侧绕过会厌再缓慢后退寻找颈前光点的方法解决。
光棒技术也是目前解决困难气管插管的重要方法之一[4-6]。在本研究中，28例预测困难气管插管患者全部完成气管插管。进一步证实了光棒不仅适用于正常气管插管，也同样适用于多种类型的困难气管插管，但较正常气道的操作难度相对增加，首次插管的成功率下降。在导致困难气管插管的不同原因中，颈前瘢痕的透光性较差，使用光棒有一定的困难，但对于表浅瘢痕仍有一定的适用范围。肥胖患者的颈前透光度明显下降，关闭室内灯光有助于帮助定位；伴有舌体肥大和头后仰受限的重度肥胖患者，插管的难度明显增加，通过助手托下颌可在一定程度上提高成功率。头后仰轻中度受限时，多数能顺利完成气管插管，必要时可采用提下颌或托下颌来改善插管条件。对于颈部的解剖结构正常的小口畸形患者，只要光棒能够进入口内，就能顺利完成气管插管，是lightwand光棒使用最佳适应证。由于困难气管插管的患者声门位置偏高，光棒弯曲成90°更有利于进入声门。
光棒对血流动力学的影响文献上报道[7-8]不一，但本研究表明，心肺功能正常的患者用光棒引导气管插管，血流动力学波动较小。可能与光棒引导气管插管不需使用喉镜，减少了咽喉部刺激，以及操作时间较短有关。
临床研究表明，光棒引导插管并发症发生率较低[9-10]，本研究也只有少数患者插管后出现异物感、咽痛，声嘶吞咽困难等并发症，主要出现在插管时间长的患者，且程度较轻，勿须特殊处理。由于光棒引导插管是一种“半盲探”技术，有时需要数次调整光棒方向和位置才能在颈前找到明亮的光点，依然存在着咽喉部损伤的可能性。Kazuyoshi等[11]研究显示，光棒插管可以在操作者没有感到阻力的情况下出现会厌折叠入声门，不能及时发现就可以导致进一步的损害。此外，操作者强行推送气管导管还可能出现杓状软骨脱位[12-13]。因此，使用光棒引导气管插管时，必须动作轻柔，避免粗暴操作。
综上所述，lightwand光棒可安全、快速、有效地用于常规气管插管及预测困难气管插管，插管操作对血流动力学影响较小，插管并发症较少，特别适用于整形外科手术患者的气管插管。
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[收稿日期]2008-09-20[修回日期]2008-12-05