一例与性有关的强迫观念患者动力学治疗分析

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1 个案资料

上高一的男孩，17岁，由母亲陪同来看门诊。因有强迫性思维半年（总是想到自己与妈妈和姐姐有性关系的场面）而痛苦，觉得不能自控。说如果真的那样宁愿自己从楼上跳下去也不能伤害亲人，因此已休学3个月。第一印象很干净、长得眉清目秀，表情焦虑痛苦，两手绞在一起。想早日摆脱这个念头的纠缠，恢复正常的生活而求治。

家庭成员状况：父亲是独子，行大，有4个姑姑。父母（50岁）与爷爷奶奶（74岁、72岁）一起住。有两个姐姐（分别大4岁和2岁，大姐是唐氏综合征，智力相当于6~7岁）。爸爸开了个小厂子，妈妈办个小香油坊，经济条件在村里是很好的。足月顺产、适龄上学。

收住院，在药物治疗（抗焦虑药文拉法辛75MK/日）治疗10天，睡眠及焦虑情绪有所缓解后主动要求心理治疗。5月中旬开始治疗，每周1次，3周后改为门诊咨询。共做了6次。

2 动力学治疗经过

2.1 第1次咨询摘要

P：（病人的主述为反复的强迫性联想，病人十分主动切入主题）我是去年十一之前出现的，当时学校要开运动会，突然取消了，感到很烦，十分想家。要月考了，自己什么都不会，偶然间脑子里闪现了“”这个词，马上就联想到妈妈，感到害怕，自己怎麽能有这样肮脏的想法。尤其不能原谅的是对象居然是自己的妈妈，觉得自己还不如监狱里的罪犯。

T：你怎麽会想到“”这一个词就会有联想。

P：我从小就对这个词特别敏感，（小学一年级）看过电视里相关的镜头，当时就特别害怕妈妈和姐姐受到这方面的伤害。

……

T：你现在上高中吗？妈妈说为你上高中花了一万多。

P：是多了点，花三千块钱是我的理想水平。

T：考试没有发挥好？

P：不是，我学习不是很努力，上小学的时候我基本没有写过作业，即使上了初中我也基本不听课，快到考试的时候我使劲看几天书，成绩还不错，能排在年级中上游。

T：你很聪明。

P：以前的老师倒是说我脑子好使，我不这样认为，只是我比较幸运。

T：家里有多少人？

P：爷爷奶奶，爸爸妈妈，两个姐姐，四个姑姑，大姐患有唐氏综合症。爸爸一直接济四个姑姑，我们一大家比较好。

T：你的理想是什麽？

P：让全家人过上好日子，挣更多的钱，能帮助姑姑。

T：爸爸很照顾姑姑家吗？

P：是的，爸爸认为一家人就应该互相帮助。

T：你是一个很有责任心的孩子，想要照顾这麽多人。

P：我家是三代单传，我的名字是姓后面一个单字“笑”，是奶奶起的。奶奶说，我一出生全家人都笑了。

T：所以你希望自己能一直给全家带来欢笑？

P：……也许吧。

2.2 第2次咨询摘要

P的讲述比较主动，谈到初中时的学习经历比较自豪，没有太努力就考了几次好成绩。谈到自己对别人骂脏话特别敏感，觉得特别不应该用妈妈之类的字眼，有时自己吃蛋糕看到上面的奶油就会想到他们骂的脏话，感到特别的痛苦。自己从小对道德方面要求就特别高，成为一个道德高尚的人是自己的理想。认为道德的重要标准就是孝顺，可以不要妻子，也不能不要父母。从小被周围的人夸奖懂事、不爱占小便宜。

T：上次以后有什麽想法？

P：想好。

T：怎样才算好？

P：有正常的思维、生活，有自己的理想。

T：你的理想是什麽？

P：给这个家带来幸福的生活。

T：幸福的生活是什麽？

P：衣食无忧，和谐，不为金钱发愁。

T：好象这里面没有你自己。

P：家人的幸福就是我的幸福。

T：给现在的家打几分？

P：5分。

T：去掉姑姑家呢？

P：8分。

T：一大家人在一起，有什么不和谐吗？

P：有时因为爸爸帮姑姑的事。爸爸会把妈妈卖香油的钱借给姑姑，妈妈有些不高兴。爷爷奶奶会埋怨母亲。

T：为什麽谈到家总会有姑姑？

P：我从小从没有主动跟姑姑要过钱（当时父亲在旁边听完后立刻用手捂脸，开门出去），姑姑家不富裕，我希望能帮到她们。

T：爷爷奶奶埋怨妈妈时，妈妈很委屈，当时爸爸会怎麽做？

P：沉默，事后会安慰母亲。昨天爸爸跟我谈了，让我不要光空想而没有实际行动，对我有些失望。

T：你体会一下你父亲刚才出去的心情。

P：我不知道，我没太在意。

T：你自己有什麽想法？

P：我自己的堕落和沉沦让父亲伤心了，我应该改变自己让父亲满意。

T：想怎么改变呢？。

P：通过自己的努力。

T：有过吗？

P：有过，上初中的时候，我经常跟别人说我“不飞则已，一飞冲天”。

T：这句话是什麽意思？

P：我不服，我只要努力我就行。这半年来失败了，这18年来也很失败，很愚蠢。（双拳紧握，表情痛苦）

T：你是认为自己这个念头没使自己飞起来而感到害怕了吗？

P：（沉默了一会）我现在有时都觉得自己不真实了。

T：有没有想过这个目标对于一个18岁的男孩来说太沉重了吗？能不能给自己定一个具体目标，希望这一年怎麽过？

P：（想了想）快乐地过。

T：什麽样是快乐地过？

P：获得一些知识，家里和美。

T：你的痛苦来自于从未和家分开过，你有没有一刻完全忘记过家？

P：应该有，有时出去玩，但不应该离开父母，我以后宁愿不要妻子也不能不要父母。如果我有钱了，把父母接到北京和我一起住。

T：为什麽离开家住校一个月才出现这个问题？

P：以前初三时也住过学校，每到周日都会感到离家的凄凉，周三回来换衣服的时候总会大闹一次。当时认为上学是为了家，有时会自责，因为看到同学穿名牌，会想到自己的爸爸没有挣到足够的钱，马上又责怪自己不应该有这样的想法。爸爸跟妈妈说过“够对不起咱家小子了”。

T：你有没有和爸爸很相像的一面，爸爸也会很自责。穿名牌是很正常的想法，痛苦来自我们脑子里的冲突。高度的责任感、道德感和男孩发育到这个年龄的需求产生冲突。让你经常陷入选择和自责的痛苦之中。

此次咨询结束后，和来访者的父亲单独咨询，父亲说对不起孩子（父亲当时就哭了，泪流满面），只知道挣钱，孩子都毁了。父亲谈到整个大家庭很和谐，自己有义务去做这些事，不能不管。姐姐的一个孩子（自己的外甥）进了监狱，外甥的孩子和媳妇的生活费都是自己出。

父亲认为儿子很懂事，心事太重，担心这样下去会完了，父亲不知道自己能做些什么。父亲对孩子有内疚感觉无能为力，却没有意识到自己在为大家庭付出的背后有压抑的委屈

2.3 第3次咨询摘要

T：这几天回家做什麽了？

P：觉得痛苦少多了，没有那麽自责了，与性相关的联想也少了，只有一次。

T：具体干什麽了呢？

P：参加劳动了，套苹果袋。

T：你如何看待爸爸和姑姑的关系？

P：爸爸说是亲戚就得互相帮忙。

T：爸爸是什麽样的人？

P：人缘好，经常会有人请他吃饭、有责任心。

T：爸爸快乐吗？他的快乐来源是什麽？

P：爸爸还是挺快乐的。

T：你希望成为爸爸那样的人？

P：希望。

T：为什麽？

P：爸爸说我的病能好的话，他宁可戒烟，爸爸以前每天抽20~30支烟，现在每天只抽几根。

T：爸爸为你做了一个男人的榜样。

P：觉得有所触动，觉得自己又有一股士气出来。

……

P：我还是觉得有这样的想法很肮脏，无法接受自己。

P：我非常在意别人的话，如果我对别人做了错事，我会记下来。小时侯有一次在集上拿了几个橘子，被姑姑看见说了我，以后再也不做了。

T：以后会经常想起吗？

P：不会。妈妈卖香油，很累，她有时爱占小便宜。奶奶会因为家务的小事责怪妈妈。我很生气。

T：你能深刻体会妈妈的辛苦，爸爸能体会到吗？

P：爸爸觉得妈妈应该付出一些，家里要和谐。但这些事情跟我现在的状况有什麽关系？

T：你能谈起这些事，就一定跟你有关系。

P：小时候，姑姑给我钱，我没要，后来想买冰棍没钱，我又十分后悔，大闹一场。她们猜不出为什么，后来姑姑买了一根给我。

T：这就是一个懂事的你和一个自然状态下的你的一个冲突。

P：我跟爷爷奶奶要钱也从来不说出来，我就一直站在那里叫他们，他们就把钱给我了。

T：小时候姑姑给你钱你不要，你想要却觉得不该要，现在的你17岁了，想要的已经不再是一根冰棍了，你又是用什么方式来表达和满足自己呢？

2.4 第4次咨询要点

患者说到自己就象掉进一个坑里，爬不出来。在里面转圈，希望有个绳子能救自己。但如果绳子不合格，自己还宁愿不出来。继续探讨这个画面，为什么对绳子的要求很苛刻，他醒悟到自己其实不是真的很想出来，也就是不愿摆脱这种羞耻和自责。否则自己和小时侯不齿的那些人有什么区别呢？他需要有强烈的道德谴责来区别自己的不同。还谈到上高中后自己上黄色网站，每次都很自责、痛苦，又忍不住好奇地总要看，自我折磨。看到其他男孩很轻松讨论性的话题，觉得不可思议。

2.5 第5次~6次咨询要点

说自己现在仍有这种念头困扰，但不太影响生活。因为已经认识到每个人都不可能在行为上完美，更不要说思维的完美了。不会再那样徒劳又痛苦地想控制自己的念头了，希望能尽快复学。下个月有个上大学的亲戚回来过暑假，想和他一起去打工，走现实的路而不要总空想和自己过不去。提到自己骑车来咨询，骑了快一个小时，觉得很痛快。上周还去书店买了几本书，崇拜和罗斯福总统。表情轻松，说话很自信。

3 动力学分析

在青少年的心理咨询中常常会碰到与性有关的困扰，例如的矛盾心理、担心自己性器官异常不能有正常的、看或与同伴有性接触而产生恐惧和罪恶感等。但本例患者是通过与有关的强迫性思维来压抑自己性的发展和欲望，在治疗的个案中比较独特，是与他成长的家庭环境和人格特征密切相关的。

本例中，我们看到患者潜意识中的冲突与焦虑转化成与性有关的强迫性观念的连接过程：

1、患者的原生家庭没有界限，父亲与爷爷奶奶和姑姑关系过于紧密。使来访者的家庭分化和自我分化没有完成（家庭成员的界限和角色分化模糊是观念出现的背景）。上高中后有明显的分离焦虑。母亲在大家庭有委屈而不能表达（母亲和姐姐在大家庭是弱者和牺牲者，利益受到忽视），在情感上体贴母亲，但理念上认为父亲是对的，大家庭的和谐高于一切。从小就学会压抑自己的真实需求而讨好长辈。小时候是压抑吃冰棒的需要，17岁了是压抑性的好奇和需要。

2、也许父母早就意识到这个孩子将来是要承担整个家族（包括爷爷奶奶、四个姑姑）的生存压力的，尤其是父亲更是深有体会（父亲的眼泪为什么控制不住呢？他没有意识到是为自己的现在和儿子的将来而哭），所以他们在儿子的成长中一直避免给他压力。考高中成绩不好交了一万多元钱，父亲却对儿子说：“你就去玩吧，混下来就行”。现实中是故意不谈压力、养尊处优的生活，而实际整个家族对于唯一的男孩的期望是无言的重托。患者敏锐地感受到优越的代价，他也在逐渐积累无法言说的焦虑。强迫观念的出现产生的焦虑是对未来恐惧的替代。

3、因为是唯一的男孩（家庭强化了男性性别的优势，如起名字），从出生就一直是家庭的中心人物，受到过多关注和道德褒奖，使超我过度发展而压制本我，自我功能发展不足，不能接受和认同自己有虚荣、享受和性的需要（不想长大）。也许长大意味着要象爸爸一样承担过多的责任和委屈，在潜意识里这样的将来让患者恐惧。三代单传的家族命运对他而言就是做父亲的接替者，别无选择。而症状出现正好是高中第一次月考前，认为自己什么都不会，学习不能努力（没有努力的习惯，是激情式的学习模式）上课不想听讲，而自我期许又很高。想家和对家人的内疚感、用本该学习的时间和金钱来看黄色网站带来了双重的压力（学业的压力和道德上的罪恶感），这些积累的能量患者难以承担。这些压力终于由性的连接找到了出口，从小的道德洁癖，对行为的敏感和恐惧转变成恐怖的性幻想（自己与母亲和姐姐发生性关系），这样的联想让患者强烈自责和痛苦，越想控制越陷得深。

4、为什么性幻想的对象会是母亲和姐姐呢？对患者来说可能有以下的动力学因素：首先他成长在被女性包围的环境里，妈妈、两个姐姐、四个姑姑。母亲和姐姐是他最重要的异性客体，他上初二时家里来了客人，妈妈还要求他与姐姐睡，被他愤怒地拒绝。她们对他性别的忽略和没有界限的行为导致他的愤怒。对父母尤其是母亲无法表达自己的攻击性，那就开始攻击自己，以的恐惧来折磨自己。所以，以攻击自己的方式形成了这样一症状。其次成长的环境使他在潜意识里母亲和姐姐是弱者，利益的牺牲者（性关系里女性也多是处于弱势）。在他的性幻想里认同了作为家族唯一男性的性别优势。最后，这样的性联想内容可以达到他对自己性的需求和发展的强烈压抑，又满足了惩罚自己以消除对家人强烈内疚感和罪恶感的需要。

5、治疗的最后，他开始认同自己可以有看黄色网站的需要和穿名牌的需要而不自责。不需要为了保持强烈的道德优越感而付出如此大的代价。他计划走出家庭和一个上大学的男性亲戚在暑期去打工，意味着他开始效仿和接纳父亲以外的男性榜样。也说明他开始以实际的行动走出家庭，完成自我与家庭的分离，同时又为自己和家庭努力，用正性的方式来消耗能量减轻内疚；而不是一方面不能有积极的行为、另一方面强迫性观念又消耗了大部分精力，以负性模式恶性循环。一旦成长和发展的能量有了一个积极的有建设性的出口，强迫观念的减轻就理所应当了(例如最后一次治疗他骑了一个小时车赶来，觉得很痛快和舒服)。

4 讨论

在本例个案中，我倾向用心理动力学的角度来看待问题。心理动力学很关注性，在心理动力学的视角看，性的状态是整个人的心理状态的象征。心理动力学中讲的性，实际上就是人的生命力。生命力体现在人的欲求中，假如人压抑自己的生命力的表现，或者人的生命力被外界的人和社会压抑，而且这个压抑很过度，结果就是“”，就是没有了生命力，于是人会胆怯、心理发展会停滞在某个阶段，从而出现各种心理行为异常。

在象征意义上，男性的心理问题往往是因为弗洛伊德所说的“恐惧”。弗洛伊德认为很多男性在潜意识中都有一种对的恐惧。初听起来，似乎这个论点很荒谬，而实际上如果说恐惧的来源是被父母压抑自己的欲望，不敢表达真实的自己，就容易理解得多。恐惧使男性体会到了自己的弱小和失控，会为自己能量不足产生恐惧和担心。

性实际上是一个象征，象征着人的欲望，而也是一个象征，象征着父母（或外界）对子女欲望的压抑。假如一个男孩子受到了过度的压抑，他不敢做自己喜欢做的事情，就等于被“”。 本例个案的主人公从小就学会去体会和满足长辈的期望，压抑自己的欲望（甚至小到对一支冰棒的欲望），一个从小懂事、没有过分要求的男孩到了青春期也会压抑性的欲望和要求，压抑产生的焦虑会变形为其他方式（如强迫思维）表达出来。通过对该患者的心理治疗，需要反思我们对于所谓的“听话、懂事”的好孩子的教育导向，是否以牺牲孩子的正常心理发展为代价，同时也提醒我们对于青春期开展健康性教育的重要性。

参考文献

1 李维榕.家庭：无形之塔［M］.北京：北京出版社，2004.

2 朱建军.你有几个灵魂［M］.北京：中国城市出版社，2003.

3 Michael St.Clair . Obiect Relations and Self Psychology［M］.北京：中国轻工业出版社，2002.

［收稿日期：2008-07-21］