血前降钙素测定对急性重症胰腺炎的诊断价值
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摘 要 目的 探讨血前降钙素测定对急性重症胰腺炎的诊断价值。方法 选择51例急性胰腺炎患者，按Atlanta标准分为轻型（MAP）28例，重型（SAP）23例，比较轻型和重型患者发病后、24h、48h、72h血CRP、ESR、血淀粉酶和血PCT水平，并以PCT诊断试验与同期APACHEⅡ评分系统比较，确定PCT对SAP诊断的灵敏度、特异性、准确率，并观察PCT与SAP合并症的关系。结果 SAP患者血清PCT水平在入院时、24h、48h、72h PCT水平均高于MAP组（P0.05），在发病早期、24h时血清PCT对SAP诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为95.6%、78.6%、86.3%和82.6%、71.4%、76.4%，有无腹水及是否合并MODS，PCT的检测结果差异有统计学意义（P
关键词 急性胰腺炎 前降钙素 早期诊断 预后
急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是一种临床多见的急腹症，伴随着胆囊和胆道疾病发病率增高以及酒类消费增加，我国AP的发病率呈现逐年上升趋势。胰腺炎尤其是急性重症胰腺炎的发病机制和病理生理改变已为现代医学所了解，使急性胰腺炎治疗效果以及预后有了较大改善，但胰腺炎患者仍有25%[1]发展为病死率极高的重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）。所以早诊断、早治疗，并对急性胰腺炎的预后进行预测，把握疾病的进展趋势，对加重病情的因素进行早期干预，达到保存和促进胰腺的功能和形态的恢复，防止疾病恶化具有重要意义。对于急性胰腺炎严重程度的评估方法，常用的有Ranson、APACHEII评分预测系统等[2，3]，增强CT检查在胰腺炎诊断中具有较好的特异性和敏感性，但费用较高，需寻找更多的简便、敏感，且特异性较好的早期诊断和评估胰腺炎的方法。
以往研究表明，急性胰腺炎患者前降钙素（procalcitonin， PCT）水平的变化较C反应蛋白（CRP）变化更早[4]，
可以作为超早期预测AP严重程度的指标，本文总结51例患者的临床资料，探讨AP发病不同阶段PCT及CRP、ESR、血清淀粉酶（S-Amy）等水平的变化，并与APACHEⅡ评分系统进行比较，对急性胰腺炎严重程度的早期评估和预后判断方法进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年-2010年我院首次发病入院的急性胰腺炎患者51例。AP诊断标准：依据2004年《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》[5]进行诊断，排除标准：（1）消化性溃疡；（2）伴严重衰竭性疾病如肿瘤、结核疾病；（3）自身免疫系统疾病；（4）在院外已行液体治疗或转入病例无法早期进行检测者；（5）慢性胰腺炎。
51例患者中男31例，女20例，年龄19～76岁，平均47.5士26.4岁，住院时间2～35d，平均21.0士1.0天， 根据根据Atlanta标准分成轻型（MAP）和重型（SAP）2型：轻型28例，重型23例，致病原因：胆囊结石14例，胆总管结石6例，胆囊炎8例，胆囊结石术后2例，暴饮暴食5例，酒精性12例，高脂血症2例，药物性1例，原因不明1例。
1.2 观察指标
标本采集：空腹采集静脉血2mL，离心后置于–20℃冰箱内保存；淀粉酶测定：使用Vitrs 250美国强生全自动生化分析仪测定；CRP：采用乳胶增强免疫比浊法，使用AEROSE美国强生全自动生化分析仪测定；血沉：采用魏氏法；PCT检测：使用德国BRAHMS公司生产的试剂，采用快速半定量法严格按照说明书进行，将标本放入标本孔30min后，使金标单克隆抗体与标本中的PCT相结合，当与固定在膜上的抗体结合形成较大红色复合物后，根据红色的深浅与PCT的浓度进行对比。取离心后保存的血清200μL（相当于提供塑料管的6滴血清）注入测量口，所有检测结果均有同一名具有5年以上工作经验的临床检验医师进行报告。
1.3 研究方法
比较轻型、重型患者入院时、24h、48h、72h时 CRP、ESR、淀粉酶和PCT值，并以PCT诊断结果与该51例患者同期APACHⅡ系统评分结果进行比较，以APACHEⅡ评分9为临界值，APACHEⅡ评分≧9为重型，APACHEⅡ评分﹤9为轻型。计算PCT的灵敏度、特异度、准确率，探讨轻、重症之间CRP、ESR、血淀粉酶、PCT值有无差异。
1.4 统计学分析
使用SPSS10.0软件进行分析，计数资料使用均数±标准差（x±s）表示，2组间率的比较采用χ2检验，2组间均数的比较使用t检验，PCT数据以中位数表示对样本进行Wilconxon秩和检验，P
2 结果
2.1 轻型与重型急性胰腺炎CRP、ESR和S-Amy测定结果（见表1）
2组AP患者在发病初期（24h） CRP升高不明显，MAP组和SAP组2组间无显著差异，48h、72h时CRP开始升高，轻重型之间有统计学意义（P
2.2 SAP患者血清PCT水平在入院时、24h、48h、72h PCT水平均高于MAP组（P0.05）（见表3），在发病早期、24h时血清PCT对SAP诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为95.6%、78.6%、86.3%和82.6%、71.4%、76.4%（见表4）。
2.3 PCT检查结果与腹水及多器官功能障碍（MODS）之间的关系
PCT的检测结果与AP有无并发症呈正相关，其中无腹水者38例，PCT为321.1±120.4ng/L，腹水者13例，PCT为900.8±332.7ng/L，未发生MODS者43例，PCT为300.3±156.1ng/L，发生MODS者8例，PCT为806.5±379.4ng/L，有无腹水及是否合并MODS，PCT的检测结果差异有统计学意义（P
3 讨论
各种病因作为启动因素，通过多种机制诱发胰腺炎的发生。急性胰腺炎的严重度分级是一关键问题，这对AP诊断及治疗方案的制定均很重要。按照广泛应用的Atlanta分级标准，“重症”病例包括多项局部或全身并发症，这些并发症与疾病死亡率增加有关。但是近期临床研究表明，这些并发症在提示预后方面的价值各异，有的并发症本身并不威胁生命，因此，由Atlanta标准定义的“重症”必须与“预后预测因子”区别开来，后者提示生存率降低。在发病后的第一周内，胰腺炎相关的器官衰竭可作为预测严重度及预后的因子。SAP的预后有赖于早期诊断、早期治疗，虽然判断方法很多，如有症状后血淀粉酶测定，目前仍然是临床上用于诊断AP的指标之一，但由于淀粉酶半衰期短，易从血循环中清除，且胰腺实质广泛破坏后AP发作，使AP病情的严重程度与淀粉酶升高程度并不一致。48h进行评估的C-反应蛋白（CRP），虽然CRP不能用于估计预后，但其仍然可用于评估AP发病的严重程度，是诊断SAP的可靠指标。入院后48 h评估的Ranson和Imire评分，以及APACHE II等方法，均不适合重症胰腺炎早期、快速、简单的判断。症状出现一周以后，增强CT和MRI能准确地对局部并发症的严重程度进行分级， CT严重度指数是进行AP严重度分级的可靠方法，而且， CT能够显示局部炎症范围及局部并发症的复况，但CT检查价格昂贵，而目在我国目前的卫生条件下仍无法普及，尤其在基层医院仍无法使用，且有研究表明，CT形态学指标并不能用于区分重型和轻型患者。
当发生急性胰腺炎时，胰腺组织被大量破坏，胰腺内消化酶进入血液循环以及发病后出现的感染等将促使体内急性时相反应蛋白如C反应蛋白、前降钙素等的表达升高，其中CRP是目前临床运用最为广泛的反应急性胰腺炎严重程度及及分型的主要指标，但其血液内峰值出现较晚，不利于急性胰腺炎的早期诊断和治疗，PCT则在发病4h内即出现显著升高，6h时到高峰期，可维持8～24h[6]，所以本研究将其选择为急性胰腺炎评估的指标进行探讨[7]，PCT比CRP能更早反映病情，是第一个既能预测AP严重胰腺感染，又能在AP全病程中预测疾病总体预后，且还具备高敏感性和高特异性的生化标记物。检测PCT有助于更准确地将AP患者按其出现重大并发症的风险进行分层，值得常规应用[8]。
发病初期尤其是发病后24h内，如何有效区别轻型和重型胰腺炎是目前急需解决的问题，PCT主要由116个氨基酸基团组合而成的一种大分子量糖蛋白，血浆内其半衰期为25～30h左右，其与在体及离体环境中稳定性较好，正常情况下，人血清PCT含量极少，仅2.5pg/mL[9]，不易检出，其可以干扰核酸转录过程，通过对LPS介导TNF-α的释放而对转录过程起到抑制效果，还可以轻度抑制TNF-γ[10]诱导NO等扩血管因子的释放，预防低血压的发生，从而起到抑制炎症介质的目的，同时临床上使用PCT尤其是针对严重细菌感染、脓毒血症等的高敏感性和特异性已经得到证实[11]，在脓毒血症患者血浆中其浓度高达1000ng/mL以上，超过正常值的2000倍，其表达水平的高低可以反映机体炎症反应的严重程度，在感染性休克患者中，2h即可在血清中检出出来，而12～24h达高峰，并与炎症控制后恢复正常[12]，而且其不受机体应激反应的影响，胰腺感染和脓毒血症是SAP的主要并发症，对胰腺炎治疗方式及预后有重要影响，但感染不是SAP的唯一预后因子[12]，监测PCT水平能早期而可靠地评估AP患者临床相关的胰腺感染及总体预后。
国外研究表明预测急性胰腺炎发病48～72h发生脓毒血症、多器官功能衰竭及死亡的最准确因子是PCT，最近一组荟萃分析，显示血清PCT对重症胰腺炎预测的敏感性和特异性为72%和86%；对感染性胰腺坏死预测的敏感性和特异性分别为80%和91%，本研究所选病例以PCT>500ng/L为诊断标准，对SAP做出诊断的灵敏度、特异性和准确度分别为95.6%、 78.6%、86.3%。因此，如能对PCT进行动态检测，对SAP的预后判断具有重要的指导意义[13]。SAP患者血清PCT水平高于MAP患者，在合并腹水及MODS患者尤为明显，表明血清PCT水平与急性胰腺炎患者病情的严重程度有关，在发病24h内对早期SAP具有一定预测价值，与APACHEⅡ评分系统效果相当。
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