儿科重症监护室内患儿院内感染的预防与控制
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【摘要】目的探讨预防儿科重症监护室（简称PICU）内患儿院内感染的有效预防措施和方法。方法对2010年10月至2012年10月之间，我院PICU发生的院内感染者进行回顾性调查分析。结果PICU医院感染的发生率为876%，显著高于普通病房。其中呼吸道感染占4695%，侵入性操作中气管切开或气管插管患者发生的医院感染占其中的5545%，是PICU发生医院感染最危险的因素。结论加强环境管理，降低环境污染，严格洗手制度，严格管理侵入性操作，加强口部护理，合理使用抗生素等方法， 并定时进行效果监测，发现院感患儿，及时查找原因，及时整改。通过这些措施的落实， 可以有效地控制与预防PICU的院内感染。
【关键词】重症监护室；儿科；院内感染；控制；预防
PICU（李树军赵丽姚金华），护理部（贵艳玲）当前，院内感染已经成为一个重要的公共卫生问题，是临床医学，预防医学和医院管理学的一大课题。院内感染（nosocominal infections）又称医院获得性感染（nosocominally acquired infections）， 是指患者或医护人员在医院内获得感染并产生临床症状，临床上将人院 后发生的感染称为院内获得性感染， 此概念适用于住院的儿童和成人。
PICU的医院感染要比普通病房高出3～4倍[1]，PICU患儿一旦发生医院感染，则会加重患者的原发病，使病情复杂恶化，引起多器官功能衰竭，增加患者的死亡率，同时由于PICU患儿的流动性大，常会随着患儿的转出而造成在医院内的感染流行。现结合我院儿科重症监护室工作多年的临床实践，就控制预防重症监护室感染的措施总结体会如下。
1资料与方法
11一般资料选择2010年10月至2012年10月入住我院PICU的患儿（住PICU24 h内的全麻醉恢复患儿为排除病例）共1050例，其中男608例，女442例，年龄1月至12岁，平均年龄62岁。小儿外科手术患者63例，内科患者987例。
12方法医院感染率通过查阅同期2年的我院医院感染通讯中年度普通病房中儿科住院患儿医院感染管理质量评估与反馈的材料获得，医院感染的诊断按照卫生部2001年1月下发的医院感染诊断标准（试行），经临床表现，胸片，血液检查，细菌学检查如：体液培养结果确诊。
2结果
21PICU与普通儿科病房中医院感染率比较见表1。
23经过单因素分析，儿科发生医院感染的危险因素（P
24多因素分析对上述这些与医院感染危险因素进行多因素logistic回归分析，得出影响最大的因素是机械通气（P=0001，OR =6887）、其他有创操作（P=0005，OR =5012）、住PICU时间≥15 d（P=0004，OR =3362）。见表4。
3讨论
31儿科重症监护病房，因接收的患者多为病情危重而且复杂，同时接受侵入性诊疗较多，抵抗力低，而使得医院感染发生率显著高于普通病房。随着医院新技术新疗法的开展，更增加了院内感染的机会。因此成为严重威胁患者生命的重要因素之一。
在98例医院感染中，以呼吸道感染最多，占4695%；其次为泌尿道和胃肠道感染，各占3265%、1020%。呼吸道感染是医院获得性感染中最常见的疾病之一。通过对呼吸道感染患者的病原体分析，病原体为肺炎克雷白菌，金黄色葡萄球菌和大肠杆菌位列前三。同时有耐甲氧西林葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌的发生。二重以上的感染率有增加趋势，此可能与目前耐药菌株的增多有关
通过多因素回归分析，本文发现机械通气、有创操作、在PICU停留时间超过15 d是统计学意义的危险因素。PICU医院感染发生率远高于同期普通病房，主要与入住PICU患儿的病情特点有关。
有创性操作及其持续使用大大增加了医院感染的发生。研究表明，机械通气与医院感染密切相关，呼吸机相关性肺炎的直接原因是气管内插管下机械通气治疗[2]，而且重新插管、持续机械通气和气管内吸出术会显著增加呼吸机相关性肺炎的危险[3]。
本结果显示：由机械通气所引起的院内感染占4695%，远远高于其他操作技术所引起的院内感染，分析其原因，由于患者行气管插管或气管切开后，破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御功能，使鼻咽、口腔细菌随着导管气囊周围潴留的分泌物淤积和下漏，进入气管肺组织造成呼吸道感染有关。另外，PICU患者机械通气治疗中器械污染和交叉感染也是PICU患者发生下呼吸道感染的重要因素。PICU环境中，空气和医务人员手的细菌污染也是造成下呼吸道感染不可忽视的因素。留置导尿也是医院泌尿道感染的主要原因。
本资料中经过多因素回归分析，机械通气与医院感染具有显著的相关性，血管内导管留置与晚发的脓毒血症有密切的关系，很多脓毒血症都是因导管周围细菌定植所引起的[4]。气管插管、外周置入中心静脉导管（PICC）等有创操作在PICU很常见的，多因素分析提示它们具统计学意义。
总之，PICU要降低院内感染，必须从强化洗手、有创操作的管理、口腔护理三个主要方面入手。物体表面的消毒是空气消毒的基础[5]。
严格认真进行洗手，在处理不同患者或直接接触同一患者不同部位前后必须认真洗手。有研究表明通过医务人员的手传播细菌引起院内感染的比例高达30%左右。同时据国外报道，医院感染80%是由手引起的，医务人员在8 h内洗手4次，可使院内感染率降低30%[6]。要减少口腔细菌的定植需加强口腔护理，目前我们应用1%的碳酸氢钠，进行口腔护理取得不错的效果，弱碱性的药物可以抑制细菌的繁殖。
综上所述， PICU作为院内感染的高危科室。根据有关的标准和要求，高度重视完善质控，落实质控措施，制定控制院内感染的具体方法和要求，及时进行效果监测，发现不合标准者及时查找原因，及时整改建立有效的预防医院感染措施，对控制医院感染的发生率，降低患者的死亡率有十分重要的意义。
参考文献
[1]Becerra MR Tantalean JA， Suarez VJ， et al ElcIidemiologic surveillance of nosocomial infections in a Pediatric Intensive Care Unit of a developing country BMC Pedia，2010，10：66.
[2]Morinec J， lacaboni J， McNett M Risk factors and interventions for ventilatorassociated pneumonia in pediatric patients J Pediat Nurs，2012，[Epub ahead of print].
[3]Yuan TM， Chen LH， Yu HM Risk factors and outcomes for ventilatorassociated pneumonia in neonatal intensive care unit patients J Perinat Med， 2007，35（4）：3348.
[4]Schonenberger M， Forster C， Siegemund M， et al Catheter relatedblood stream infections in critically ill patients with continu OUS haemo（dia）filtration and temporary non tunnelled vascular aCCeSS Swiss Med Wkly，2011，1：w13294.
[5]党红星，许峰PICU环境控制与院内感染.中国小儿急救医学，2012，19（4），333336.
[6]Pineock T， Bernstein P， Warthman S， et al Bundling hand hygiene interventions and measurement to decrease healthcaseasassociatedinfections Am J Infect Control，2012，40（4Suppl 1）：S1827.