肾脏破裂的病因学调查研究
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【摘要】目的 回顾性分析肾脏破裂的病因。方法 通过临床诊断和CT等影像学检查结果筛选病例，记录所筛选的肾“脏或盏破裂”患者的基础病或原发病，并对输尿管结石的大小进行比较。结果 1. 在CT及临床诊断确诊的肾“脏或盏破裂” 的328例患者中，输尿管结石引起的肾脏破裂241例（73.48％），恶性外在输尿管压迫27例（8.23％），良性外在输尿管压迫7例（2.13％），骨盆-输尿管交界处梗阻6例（1.83 ％），膀胱-输尿管交界处（VUJ）梗阻3例（0.91％），膀胱出口梗阻4例（1.22％）和医源性梗阻11例（3.35％），无明确原因的29例（8.84％）；2. 输尿管结石引起的梗阻是肾脏破裂的主要病因，其梗阻部位有26.31％的位于近端输尿管，12.16％的位于远端输尿管和61.53％的在膀胱输尿管交界处；3. 结石的平均大小是4.21±1.65 mm，其中近端结石平均大小为5.78±1.24 mm，远端结石4.43±1.19 mm，VUJ结石3.37±1.46 mm（P
【关键词】肾脏破裂 输尿管结石 肾 梗阻
中图分类号：R692 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）2-359-03
Etiology of renal rupture
Qin Dayong
（Department of Urology, Huangchuan County People's Hospital, Xinyang 465150, China）
【Abstract】Objective To perform a retrospective review aiming to identify causes of renal rupture. Methods we screened patients by the longitudinal medical record and CT records, recorded the underlying diseases or primary disease for patients identied as having renal “forniceal rupture” or “calyceal rupture”, and compared the size of ureteral stones. Results 1. In the 328 patients were identied with the CT diagnosis of renal “forniceal” or “calyceal” rupture, renal rupture was caused by ureteric stones in 241 cases (73.48%), m alignant extrinsic ureteric compression in 27 cases (8.23%), benign extrinsic ureteric compression in 7 cases (2.13%), pelvicureteric junction obstruction in 6 cases (1.83%), vesicoureteric junction (VUJ) obstruction in 3 case (0.91%), bladder outlet obstruction in 4 case (1.22%) and iatrogenic causes in 11 cases (3.35%)，no denitive cause was found in 29 cases (8.84%). 2. For patients in whom a ureteric stone was the cause of renal rupture, the level of obstruction was proximal ureter in 26.31% of cases, distal ureter in 12.16% of cases and VUJ in 61.53% of cases. 3. Mean (SD) stone size was 4.21±1.65 mm, of which mean (SD) stone size was 5.78±1.24 mm for proximal stones, 4.43±1.19 mm for distal stones and 3.37±1.46 mm for VUJ stones (P
【Key Words】renal rupture ureter stones kidney obstruction
肾脏破裂是影像学检查发现的肾周尿外渗，与输尿管梗阻有关的肾脏损伤，大多数肾脏破裂为隐性破裂，往往被临床医生忽略，造成严重的不良后果。近年来，肾脏破裂的发病率逐年上升，引起临床前线医生的广泛关注。临床上大多数的肾脏破裂是由输尿管结石梗阻引起的[1-4]，少数的是由其他病因造成的，包括外在的恶性输尿管压缩[5-8]、妊娠[9-11]、后尿道瓣膜[12]及盆腔输尿管交界处（PUJ）梗阻[13]、血管外在压迫[14, 15]、医源性[16, 17]和静脉给药引起的梗阻[18]。我们利用潢川县人民医院近十年来已确诊的肾脏破裂病例进行了回顾性调查，以确定肾脏破裂最常见的病因及患者的临床特征，为预防肾脏破裂及泌尿系疾病预后治疗提供较有利的临床证据。
1 患者与方法
1.1 病例筛选 本研究所用病例均来自河南省信阳市潢川县人民医院1999年至2010年经临床及CT确诊的肾“脏或肾盏破裂”的患者，共328例。以下任何一个临床征象的存在即可拟诊为肾脏破裂：⑴一侧肾盏不规则；⑵肾窦脂肪丧失；⑶肾周组织非对称分布；⑷肾周液体采集化验发现尿液成分。排除标准：持续性肾损伤，既往肾脏手术或肾烧蚀手术史，早期肾脏破裂患者。
1.2 统计学方法 为了查明肾脏破裂的病因机制，我们对每份病历进行了审查，包括人口统计学（年龄、性别），实验室检查，查房记录，手术记录，以及影像学报告，对引起肾脏或盏破裂的原发疾病进行统计，影像学检查发现结石的，需确定结石直径大小（以结石的长径为准）和梗阻水平。梗阻水平的定位标准：近端（输尿管头端至输尿管跨过髂血管处）；远端（输尿管跨过髂血管处至输尿管尾端）和膀胱输尿管交界处（VUJ）（依据膀胱CT定位）。数据采用SPSS 13.0统计学软件处理，进行单因素方差分析，（P＜0.05）认为差异有显著性，具有统计学意义。
2 结果
根据筛选标准共有328例经CT确诊的肾脏或肾盏破裂患者为该研究的调查对象，平均年龄为55.26±11.34岁，其中男女比例为223:105。肾脏破裂发生在左侧201例（61.28％）和右侧127例（38.72％）。有157例（47.87％）患者进行了干预治疗（大多数在30天内进行），其中包括输尿管支架79例，输尿管镜检43例，经皮穿刺肾造瘘术22例和其他外科手术治疗13例。241例（73.48％）由输尿管结石梗阻引起的，27例（8.23％）是恶性输尿管压迫造成的，其中导致肾脏破裂的恶性外在输尿管压迫包括：转移性结肠癌、恶性组织细胞瘤、子宫癌、转移性肺癌、转移前列腺癌、转移性直肠癌、转移性乳腺癌、卵巢癌。其他肾脏破裂的病因有输尿管良性压迫7例（2.13％），骨盆-输尿管交界处（PUJ）梗阻6例（1.83％），膀胱-输尿管交界处（VUJ）梗阻3例（0.92％），膀胱出口梗阻4例（1.22％）和医源性原因11例（3.35％），无明确病因者29例（8.84％）（见表1）。良性的外在的压迫包括妊娠子宫和盆腔脓肿的压迫，医源性原因包括输尿管损伤后阴道子宫切除术，导尿管球囊引起的输尿管口闭塞，前列腺癌根治术后输尿管梗阻，导尿管球囊引起的前列腺部闭塞。301例（91.77％）患者进行了尿液检查，其中17例（5.65％）检出尿路感染（尿培养菌落计数＞105 /mL，即尿检阳性）
输尿管结石梗阻的部位位于近端输尿管的占26.31％，位于远端输尿管的占12.16％，位于膀胱-输尿管交界处（VUJ）的占61.53％。我们以输尿管结石的长径为准，测量结石的大小，统计数据结果（见图1）发现结石的平均大小为4.21±1.65 mm，其中近端结石平均大小为5.78±1.24 mm，远端结石平均大小为4.43±1.19 mm，VUJ结石平均大小为3.37±1.46 mm（P＜0.05）。
表 1 肾脏破裂的病因
图1 近端、远端输尿管及膀胱-输尿管交界处（VUJ）结石大小比较。（n=10，P＜0.05）
3 讨论
我们回顾性地观察了肾脏破裂的患者，旨在更好地描述导致尿液从肾脏外渗（即肾脏或肾盏破裂）的最常见的临床病因，为预防肾脏破裂提供较有利的临床证据。以往报告的病例中，输尿管结石引起的梗阻是导致肾脏破裂的最主要的病因[1-4]，这与本研究的结果是一致的。我们研究发现，远端输尿管结石与肾脏破裂的关系最为密切，73.69％的结石位于输尿管跨髂血管处，多为小结石，其平均大小为4.21 mm，且从近端到远端，结石的大小显著减小，近端结石明显大于远端，而后者又显著大于VUJ结石。这可能是由选择偏倚造成的，其中较小的结石更容易通过远端到VUJ处。Eisner等人[19]最近的一项研究表明近端或远端输尿管结石梗阻患者，其患侧输尿管口径与对侧对应正常输尿管口径无明显差异，这提示梗阻部位结石的大小与输尿管本身的口径无明显的相关性。
大多数学者认为肾脏破裂伴随罕见的输尿管压迫或梗阻，包括妊娠子宫压迫引起的梗阻[9-11]，后尿道瓣膜[12]及PUJ梗阻[13]，血管外在压缩[14, 15]和医源性梗阻[16, 17]。我们对以上若干个病因进行了观察，并增加了一些以往鲜有报道的病因。有趣的是，我们发现4例膀胱出口梗阻的患者发生单侧肾脏破裂，其中一例是医源性（导尿管球囊引起前列腺部尿道闭塞）引起的，另三例是前列腺肥大引起尿潴留而造成的；然而，在这4例患者中，肾脏破裂仅发生于一侧。这表明，膀胱源性双侧输尿管梗阻可能会出现非对称性反流沿输尿管传输，这可能是肾盂输尿管系统之间的不平衡造成的。
CT上显示尿路感染可能会导致肾周积液，而这可能被误认为肾脏破裂。在本研究中，有301例患者进行了尿液检验或培养，同时利用CT扫描肾脏及肾周组织，结果发现只有17例（5.65％）患者存在尿路感染，而绝大多数的患者存在无菌尿，因此，我们认为影像检查结果真实地反映了肾脏破裂，而不是肾周积液。
目前肾脏破裂的生理学机理尚不十分清楚。按照拉普拉斯定律（TαP× R），我们可以推测反流力传递到扩张收集系统后其压力大小会增加，从而导致早期肾脏破裂。这也许可以解释膀胱出口梗阻引起的单侧肾脏破裂。压力的二次上升超过了肾脏组织的抗压力强度，则会导致破裂和尿外渗。这种现象是肾通过减少收集系统的压力而产生的肾脏保护[20]。虽然肾脏破裂前后梗阻部位的肾盂输尿管压力很难直接评估，但这肯定是一个有吸引力的和合乎逻辑的假设。
本研究存在一定的局限性。该研究属于回顾性研究，因此会受到固有偏倚和收集资料缺陷的影响。此外，影像学检查并不适用于所有病例（尤其是年龄较大的患者），在这些病例中，数据是通过其他影像学报告推断而缺乏独立的影像学图像。在本研究中，男性患者多于女性患者，由于性别的差异其病因发病率可能会相对倾斜。值得注意的是，在本研究中，患者进行干预治疗的决定并不依赖于肾脏破裂是否存在或缺乏。在我们的医疗机构中，输尿管梗阻的干预治疗是由临床医生决定的。某些因素可能会影响这个决定，包括患者的生命体征，是否发热或全身感染的征象，患者的舒适度（即是否有输尿管梗阻继发性疼痛，恶心或呕吐）或急性或慢性肾功能不全。作为本研究回顾性的结果，我们很难确定肾脏破裂在什么情况下进行介入治疗。
总之，脏肾破裂最常见病因是由输尿管结石引起的梗阻所造成的。大多数结石位于下位骶髂血管（即远端输尿管和VUJ），且远端结石明显小于近端结石。其他的肾脏破裂的病因是由恶性输尿管梗阻引起的，以及不同部位的罕见的良性病因所导致的肾盂输尿管压力增加而造成的。
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