小肠疾病的诊断方法选择

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刘变英 山西煤炭中心医院副院长、消化内科主任，主任医师，硕士研究生导师。国际内镜“恩德斯”奖获得者；中华消化内镜学会小肠、大肠和食道静脉曲张治疗学组委员；中国胃病学会常务理事；中国医师协会内镜分会理事、消化分会委员；中华医学会山西消化内镜专业委员会主任委员、山西消化分会委员；山西医师协会常务理事；《中华消化内镜杂志》等多种杂志编委。

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小肠疾病包括肿瘤、炎症和出血性疾病三大类。其起病多隐匿，临床上多表现为腹痛、黑便、贫血等，没有特异性，容易漏诊、误诊。因此，对有上述症状的病人在排除胃、十二指肠和大肠疾病后，即应考虑小肠疾病的可能，并进行相关的检查。目前，对于小肠疾病的诊断主要包括影像学方法和内镜学方法。影像学方法包括小肠造影、血管成像等，内镜检查包括胶囊内镜和气囊内镜等。面对诸多的检查手段，如何选择恰当的检查方法是临床上经常遇到的问题。临床上经常见有的病人在经过几乎所有的检查之后才得以明确诊断。这不仅导致病人沉重的经济负担，而且增加病人的痛苦，甚至延误病情。但若检查方法选择恰当，则可能较容易尽早做出明确诊断。因此，从临床实际出发，密切结合病史特点，选择合适的检查方法，对小肠疾病的诊断至关重要。

1.影像学检查

小肠钡剂造影剂气钡双重造影作为传统的诊断方法，对于小肠肿瘤性疾病诊断率可达95%，其次为克罗恩病和Meckel憩室。

血管造影对小肠出血性疾病的诊断率较高，尤其是活动性出血者阳性率较高。对多数病变具有一定的定性和定位作用，并在发现动脉有活动性出血时可以进行药物灌注治疗和动脉栓塞治疗。放射性核素检查原则上也适用于活动性出血的诊断，但不能准确定位。CT肠道造影主要对肿瘤、炎症和憩室的显示较好。

2.胃镜和结肠镜检查

一般来说，胃镜只能观察十二指肠以上的消化道，很难达到空肠，但对胃大部切除胃空肠吻合手术后的患者，胃镜可以观察空肠上段的病变。

回肠末端是克罗恩病、结核、淋巴瘤等的好发部位，结肠镜到达回肠末端并不困难，常规进入回肠末端观察，可以提高回肠末端病变的诊断率。

3.小肠镜检查

推进式小肠镜只能检查到屈氏韧带以下30~60厘米的空肠，其实用价值有限，2003年双气囊小肠镜的出现，可根据病灶的可疑部位选择经口和（或）经肛对全小肠进行全面检查。双气囊内镜打哈哈操作简单，术前应用麻醉或其它镇静剂，病人可耐受，在X线监视下进行有助于操作，寻腔进镜，能进行全小肠的直视检查，同时还可进行活检、粘膜染色、标记病变部位、粘膜下注射、息肉切除等。

目前最主要的适应症是：①原因不明的消化道出血；②克罗恩病；③小肠造影有异常；④慢性腹痛、腹泻，可疑有小肠器质性病变；⑤多发肉症候群；⑥疑患小肠肿瘤。

4.胶囊内镜

它是一个11毫米×30毫米药丸大小的无线内镜。2001年首次用于消化道出血的诊断并获得成功。这种无创性的检查不仅能达到全小肠的各个位置，而且可以间接观察全小肠，对其他方法难以确诊的小肠出血、肿瘤等疾病有较高的检出率。它对小肠粘膜、血管及粘膜下等病变检出率为86.8%，对不明原因消化道出血的诊断率在60%~70%，对克罗恩病的诊断率为63%。但是胶囊内镜存在不能进行活检和治疗，有嵌顿的危险，出血量大时视野不清等缺点。因此可作为小肠镜检查前的筛选性手段。

5.手术中内镜

是指在开腹手术中对小肠进行的内镜检查，通常用胃镜或结肠镜，多从肠管切口进镜，经切口向口侧观察至十二指肠及胃，向肛侧观察至盲肠，能使全部小肠粘膜得以观察，从而配合外科医师定位病变。

其优点是可避免切开大段肠管寻找病变，对小肠粘膜出血，尤其是血管病变出血的发现更有价值；缺点是必须在开腹手术时才能进行。这种方法在没有条件做小肠镜或胶囊镜的单位，以及病情严重需急诊手术者，术中内镜不失为一种有效的方法。

6.腹腔镜

国外对于腹腔镜治疗小肠疾病的应用，开始于上世纪90年代，目前主要用在小肠肿瘤、血管畸形、憩室治疗中。腹腔镜可以在直视下将检查和治疗一次性完成，但由于系创伤性检查，有一定并发症，故其应用受到限制，近来随着腹腔镜技术的提高，特别是硬镜和软镜的结合，其会使小肠疾病的诊治有一次质的飞跃。