组合式外固定架联合肌皮瓣转移治疗GustiloⅢ型胫腓骨骨折

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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.030

作者单位：243000安徽省马鞍山，马鞍山市中心医院急诊中心

通信作者：孙亮，Email：小腿的严重创伤经常造成胫腓骨开放性骨折、骨缺损、骨髓炎同时伴有小腿软组织缺损，是临床上处理比较棘手的难题之一。马鞍山市中心医院急诊中心自2008年1月至2011年6月对26例GustiloⅢ型胫腓骨骨折的患者采用组合式外固定支架联合肌皮瓣转移治疗，26例患者均获得随访，并取得较满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者中男性16例，女性10例，年龄18～60岁，平均35岁。伤情：均为胫腓骨开放性骨折，清创后胫前皮肤软组织有不同程度的缺损，胫骨外露，皮肤缺损面积最大10 cm×5 cm，最小6 cm×3 cm。受伤原因：车祸伤16例，压砸伤5例，机器轧伤5例。胫骨上1/3者，8例；胫骨中1/3者，8例；胫骨下1/3者，10例。根据gustilo对开放性胫腓骨骨折软组织损伤程度的分类，本组12例Ⅲa型，14例Ⅲb型。受伤至手术时间为3～9 h，平均5.5 h。

1.2创面处理的情况

12例Ⅲa型患者中，Ⅰ期直接缝合创面3例，Ⅰ期局部转移皮瓣4例，Ⅰ期创面VSD覆盖+Ⅱ期肌皮瓣转移5例。14例Ⅲb型患者中，Ⅰ期局部皮瓣转移4例，Ⅰ期同侧腓肠肌内侧头肌瓣+Ⅱ期游离植皮5例，Ⅰ期创面VSD覆盖+Ⅱ期肌皮瓣转移5例。应用修复的皮瓣种类：腓肠神经营养血管皮瓣6例；隐神经营养血管皮瓣4例；同侧腓肠肌内侧头肌皮瓣5例。26例均采用组合式外固定架固定。随访时间8个月至2年6个月，平均1年7个月。

1.3治疗方法

术前给予广谱抗生素，用无菌敷料包扎创面，患肢予以临时制动。依据损伤控制原理，首先抢救危及生命的损伤（如合并休克，颅脑外伤及胸腹腔内脏器损伤），待生命体征平稳后进行骨科治疗。

硬膜外或全麻醉下早期彻底清创，去除失活的组织，反复用大量生理盐水冲洗，双氧水及0.5%碘伏浸泡创面10 min。理想的置针点是近-远结构，先轴向牵引，使下肢力线接近正常。在近骨折端距关节线至少2 cm处交叉打入2枚4.0 mm斯氏针，约成25°～45°，放置半环弓。骨折远端再平行打入2枚4.0 mm schanz螺钉，安置杆-杆固定夹及30°接头。将纵向连接杆连接半环及30°接头，牵引下复位直至下肢力线﹑长度恢复，并纠正成角畸形。还可通过适当增减固定针的数量增强骨折端的稳定性。骨折复位中微创操作，避免广泛剥离骨折块周围软组织，尽可能保护骨折部位的血供。安装外固定架时应遵循一定的生物力学基本原则，目的是获得最大的结构刚度，从而使骨折间的活动降至最低。闭合创面时应考虑创面皮肤条件及创面污染的情况，创面尽量Ⅰ期缝合。如创面皮肤张力过大，可行减张缝合，待肿胀消退后再行Ⅱ期闭合。皮肤缺损者Ⅰ期或Ⅱ期做游离植皮。如创面污染较重，可先行VSD引流，待创面干净、感染控制后Ⅱ期行游离植皮或皮瓣移植以覆盖创面。创面内骨外露可Ⅰ期或Ⅱ期肌皮瓣覆盖创面。如骨缺损较大者，根据术中全身及局部情况可行Ⅰ期或Ⅱ期植骨。

1.4术后康复

术后3 d内复查X线片，如果骨折位置欠佳则对外固定架进行调整。术后即做股四头肌等长收缩练习，术后2周内可行膝关节活动器（CPM）进行功能锻炼。术后2周患肢逐渐在不负重状态下扶拐行走并加强膝﹑踝功能锻炼。定期复查X片，骨折线模糊时可以逐渐负重直至弃拐行走，骨性愈合后完全负重，行走2周如无不适可拆除外固定支架（见图1～5）。

1.胫腓骨开放性骨折术前

2.术前X片

3.组合式外固定术后创面骨外露

4. 腓肠肌内侧头肌皮瓣覆盖创面

5.术后X片

5.术后10月，患者拆除外固定支架复查2结果

26例胫排骨骨折均愈合顺利。时间5～10个月，平均骨折愈合时间为8个月（愈合标准为X线片示骨折端为连续骨痴通过，带架行走无疼痛）。本组皮瓣全部成活，其中有1例行隐神经营养血管皮瓣转位术后远端出现3 cm×1 cm皮肤坏死，经伤口换药肉芽长出后二期植皮覆盖。

3讨论

GustiloⅢ型胫腓骨骨折是一种严重而复杂的损伤，处理不当将给患肢遗留不同程度的残疾。如何对这种损伤进行有效的修复重建，是创伤骨科医生所面临的最具挑战性的问题之一。目前开放性骨折的治疗原则应该是：（1）正确辨认开放骨折的皮肤损伤；（2）充分清创；（3）采取可靠的手段稳定骨折端；（4）采取有效的方法闭合伤口，消灭创面；（5）合理地使用抗生素[1]。早期彻底清创是预防感染的前提，可靠的骨折固定是治疗此类骨折的关键。创面处理与骨折固定两个方面问题要同时兼顾。

首先，对于这类创伤清创是关键。彻底清创，去除感染源，清除坏死组织，可以为创伤愈合创造好的条件。笔者体会，早期术中对创伤组织是否会坏死的判断还是困难的，术中判断可能存活的皮肤、肌肉在术后部分发生了坏死，这可能与创伤后血栓栓塞有关[2]。

其次，恢复骨的连续性，稳定骨折断端。对于胫腓骨开放性骨折最佳治疗方法的选择，虽然存在很多争议，但较多的学者支持外固定支架为首选治疗方法[3-5]。笔者选用组合式外固定架。组合式外固定架具有创伤小﹑固定可靠、穿针部位灵活、构型多变等优点。术中可以根据骨折部位的具体情况灵活的选择构型。骨折复位多数在原伤口内即可进行，较少剥离骨膜及周围软组织，减少对骨折端血供的影响。早期即可达到牢固的三维立体固定，以维持骨干的长度，增加骨折端的稳定。非超关节固定，利于术后膝﹑踝关节早期活动，减少关节僵硬，肌肉萎缩等并发症，创口内无内置物存在，骨折端血运破坏少，有利于感染的控制，便于术后换药﹑观察及护理。术后可对成角畸形、旋转畸形及松动的schanz螺钉进行再调整，甚至对外固定系统的刚度进行调整达到弹性固定，促进骨折愈合[6]。符合Woiff定律。鼓励患者在术后早期下床活动，在对骨折密切观察下使患肢逐渐负重，始终给予骨折端应力刺激，减少外固定支架产生的应力遮挡作用，更符合骨折愈合的生理要求，其优越性在GustiloⅢ型胫腓骨骨折的治疗中尤为明显。使用组合式外固定也可作为一种急诊简单处理，实行抢救性手术，有显著降低病死率和减少并发症等优点[7]。这是其他固定方法所无法比拟的。

最后，尽早进行皮瓣转移，修复创面。开放性骨折的处理原则就是要求早期、及时处理创面，力争早期将开放性骨折转为闭合性骨折。Fisher等[8]认为尽早进行皮瓣转移修复创面能降低此类骨折的感染率。皮瓣选择主要应根据皮肤软组织缺损部位、范围、有无合并感染及患肢血管损伤情况而定。皮瓣的选择应本着简单而有效的原则，能够I期修复的尽量选择I期修复，尽量选用邻近皮瓣转移。

综上所述，良好的皮瓣不但能有效地处理骨外露，控制和防止感染，还可以促进骨折愈合。同时，在外固定架的牢靠固定下，可以早期进行功能锻炼，尽可能帮助患者恢复肢体的功能，达到良好的疗效。

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007： 297-298.

[2] 赵国强，朱健，杨利平.学龄前儿童大面积皮肤撕脱伤伴开放性骨折的治疗[J].中华急诊医学杂志，2009，18（1）：88-89.

[3] 张伯锋，张英泽，潘进社，等.急诊外固定架治疗胫骨开放性骨折[J].中华急诊医学杂志，2011，20（1）：90-92

[4] Bhandari M，Guyatt GH，Swiontkowske MF，et al.Treatment of open fracures of the shaft of the tibia[J].J Bone Joint Surg Br，2001，83（1）：62-68.

[5] Babis Gc，Kontovazenitis P.Evangelopoulos Ds，et al.Distal tibial fractures with hybred external fixation[J].Injury，2010，41（3）：253-258.

[6] 邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（1）：8-10.

[7] 李晓峰，李玲，孙伟夫，等.组合式外固定器治疗粉碎性胫腓骨骨折的临床研究与应用[J].中国急救医学，2001，21（7）：415.

[8] Fisher MD，Gustilo RB，Varecka TF.The timing of flap coverage bone-grafting and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial shaft with extensive soft-tisure injure[J].J Bone Joint Surg，1991，73（9）：1316-1322.

（收稿日期：2013-02-24）