老年人髋部骨折的围手术期治疗

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【摘要】 目的 探讨老年人髋部骨折的围手术期治疗。方法 回顾性分析老年人髋部骨折手术治疗156例的临床资料。结果 本组术前有82.1%(128/156)患者有内科合并疾病,全部患者均安全度过手术期,术后并发症共32例,发生率为20.5%。术前有无并存病与并发症的发生有直接关系(χ.2=6.0069,P=0.0142)。手术治疗总优良率85.3%,术前没有并存病患者的手术优良率明显高于有并存病患者(P

【关键词】 老年人;髋部骨折;围手术期;并发症

Perioperative treatment for hip fracture in elderly patients

WEI Chi-yong,YANG You-meng.

TCM Hospital of Guigang,Guangxi 537100,China

【Abstract】 Objective To investigate the perioperative treatment for hip fracture in elderly patients. Methods Clinical data of 156 elderly patients with hip fracture were analyzed retrospectively. Results The percentage of cases with concomitant diseases was 82.1%(128/156).All patients passed the perioperative period safely.Postoperation complications occurred in 32 cases,with an incidence rate of 20.5%,and the good and excellent operation rate accounted for 85.3%. Concomitant diseases was associated with the incidence of complications (χ.2=6.0069,P=0.0142). The good and excellent operation rate of without concomitant diseases patients was significant higher than that with concomitant diseases patients(P

【Key words】 Elderly;Hip fracture;Perioperative period;Complication

作者单位:537100广西贵港市中医院(韦赤勇);贵港市中西医结合骨科医院(杨有猛)

随着人口老龄化,髋部骨折已成为老年人最常见的骨折之一。目前手术治疗髋部骨折成为主流,但由于老年人的生理功能衰退,并多伴有并存疾病,术中及术后容易出现各种并发症而死亡[1],故围手术期治疗非常重要。2004年1月至2009年1月我们医院对收治的156例髋部骨折老年患者进行手术治疗,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组156例中,男51例,女95例;年龄60～89岁,60～69岁42例,70～19岁83例,80～89岁31例,平均(76.5±3.5)岁。①骨折类型:股骨颈骨折75例(48.1%),按Garden分类为Ⅰ型3例,Ⅱ型19例,Ⅲ型32例,Ⅳ型21例;股骨粗隆间骨折81例(51.9%)按Evans分型为Ⅰ型4例,Ⅱ型19例,Ⅲ型34例,Ⅳ型22例,逆股骨粗隆间骨折2例;②受伤原因:平地行走时跌伤76例(48.7%),洗澡滑跌伤39例(25.0%),上下楼梯跌伤17例(10.9%),上下车跌伤15例(9.6%),车祸伤9例(5.8%);③并存病:术前有并存病者128例(82.1%),其中有1种并存疾病者34例(26.6%),2种者76例(59.3%),3种以上者18例(14.1%)。主要并存病为心血管疾病96例,糖尿病73例,呼吸系统疾病30例,贫血和低蛋白血症17例,脑血管后遗症10例,消化系统疾病8例,泌尿系统疾病6例。入组患者于骨折前均能够行走,生活自理或者部分自理。

1.2 治疗方法 ①术前处理。入院后常规查血常规、尿常规、肝肾功能、血型、血凝四项、心电图、心脏超声、血气、胸片等检查;并配以持续皮牵引,所有患者均未行骨牵引,以尽量减少患者的痛苦;请相关科室会诊控制并存病。无手术禁忌证患者在入院后2～7 d,平均5 d手术;②手术方法。选择持续硬膜外麻醉130例,全麻26例。取90°侧卧位,粗隆间骨折采用外侧入路而股骨颈骨折行后外侧入路,粗隆间骨折行动力髋螺钉(DHS)或空心钉固定治疗,股骨颈骨折(头下型)行人工半髋(生物或水泥)或全髋(生物或水泥)置换。骨水泥植入均采用第三代技术,即真空搅拌、骨水泥枪注入,同时用脉冲水枪冲洗髓腔,减少骨屑和骨面渗血;③术后处理。术后给予抗炎、抗凝、制酸、镇痛、补液、支持治疗;并行心电监护,定期复查生化指标,根据情况及时处理;继续治疗术前原有的并存疾病;给予雾化吸入、化痰处理以预防肺部感染;加强护理,积极预防下肢深静脉血栓形成,包括心理、肺部、会护理等,增强患者对疾病康复的信心,预防褥疮、泌尿系感染;治疗骨质疏松。对一些全身情况较差、术前并存病较多的患者术后送ICU病房监护。术后1 d,即鼓励患者行下肢肌肉功能锻炼;术后2～3 d鼓励患者间歇半坐卧位,被动或主动活动膝、踝关节;行人工关节置换患者术后1周左右可用助步器或扶双拐下床活动,骨折内固定患者一般在6～8周左右下床活动。

1.3 疗效评价标准 参照文献[2]标准,根据老年患者特点,疗效分为优、良、可、差。优:骨折愈合,髋部无疼痛,髋关节活动恢复到伤前状况;良:骨折愈合,髋部偶有疼痛,骨关节活动大部分恢复到伤前状况;可:骨折愈合,有轻度髋内翻,骨关节活动受限,有时疼痛;差:骨折畸形愈合或未愈合,髋部疼痛,不能下床活动。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行数据分析,计数资料采用χ.2检验,等级资料采用秩和检验,以P

2 结果

本组手术均顺利完成,切口均一期愈合。术后出现并发症32例(20.5%),术前有并存病者发生并发症31例(24.2%),术前无并存病者发生并发症1例(3.6%),本组术前有无并存病与并发症的发生有直接关系(χ.2=6.0069,P=0.0142)。本组并发症分别为心律失常13例,深静脉血栓形成6例,肺部感染5例,泌尿系感染4例,脑梗死2例,消化道出血2例。发生并发症的患者均经积极处理后治愈或好转,住院 15～42 d,平均20.5 d,住院期间无死亡病例。本组156例中150例得到随访,随访时间 6～24个月,平均12个月。术后功能评定:150例中优83例,良45例,可18例,差4例,优良率为85.3%。其中术前没有并存病患者的手术优良率明显高于有并存病者(P

表1

术前有无并存病患者疗效比较(例,%)

并存病例数优良可差

无2823(82.1)3(10.7)2(7.1)0(0)

有12260(49.2)42(34.4)16(13.1)4(3.3)

注:经秩和检验U=2.9867,P=0.0014

3 讨论

3.1 手术时机与手术适应证 手术治疗老年人髋部骨折,能使骨折早期得到稳固连接,早期离床活动,最大限度地防止和避免各种致命并发症,能使患者早日恢复生活自理能力,提高生活质量[3]。但老年患者几乎均合并不同程度的疾病,大大增加了骨折治疗的复杂性。Zuckerman[4]的研究表明,术前延迟手术时间超过3 d,患者的死亡率将会增加一倍。因此老年髋部骨折的手术治疗应采取既慎重又积极的态度,详细询问病史,进行全面仔细的体格检查和辅助检查,对患者的健康状况做出全面、客观的评价,对手术及麻醉的风险进行系统的评估,必要时请相关科室会诊,进行周密的术前准备和并存病的有效短期治疗。本组患者手术时机为入院后2～7 d,平均5 d手术。严格掌握手术适应证,符合以下条件者及时进行手术:(1)心脏功能:①心肌梗死,病情稳定至少三个月;②心功能衰竭,病情稳定至少超过6个月;③无严重的心律失常,心律失常30s;吹蜡距离>50 cm;无咳痰,哮喘,气促;动脉血气,Pa02>60 mm Hg(1 mm Hg=0.1333kPa),PCO2>45 mm Hg,FVT1

3.2 围手术期处理

3.2.1 改善患者一般情况 老年患者的生理功能衰退,重要脏器的应激能力低下,术前改善患者一般情况,提高机体对手术的耐受能力。①加强饮食指导,鼓励患者多食含粗纤维的新鲜蔬菜、水果及含钙、磷丰富的营养食物。②指导督促患者进行上肢和健侧下肢活动,训练床上大小便,预防便秘的发生。

3.2.2 主要并存疾病的治疗 本组术前没有并存病患者的疗效优良率明显高于有并存病者(P

3.2.3 术后并发症及预防 (1)术后早期并发症:老年患者由于麻醉、手术创伤、失血等影响,易产生机体内环境紊乱,诱发合并疾病发作,术后应加强心电监护,控制好输液量,动态检测电解质和酸碱平衡和常规应用H2受体阻滞剂预防上消化道出血;(2)下肢深静脉血栓形成:本组发生率3.8%(6/156)。老年患者常合并多系统多器官的生理性退变,而使血液处于高凝状态,加上髋部骨折长期卧床,下肢活动减少,静脉回流缓慢,更易形成下肢血栓,可用低分子肝素、小剂量阿司匹林、丹参等预防,同时嘱患者经常行足、踝关节活动,术后早期渐进膝、髋关节活动;(3)感染:常见的感染有切口感染、呼吸道感染和泌尿系感染,预防措施包括术中严格无菌操作、减少手术暴露时间、彻底止血、反复冲洗,术后使用负压引流和常规使用抗生素(术前30 min、术后继续5～7 d,对有慢性肺部疾病术前2～3 d开始应用抗生素)。对于肺部和泌尿系感染预防主要采取鼓励患者深呼吸、翻身、咳痰,术后早期坐立和保持清洁,鼓励自主排尿等;(4)骨质疏松:虽然导致老年人髋部骨折的原因众多,但骨质疏松是关键因素。发生髋部骨折的患者一般以女性多见。本组女∶男的发病比例约为1.8∶1,与文献[6,7]报道相符。由于绝经后妇女存在维生素D缺乏,故钙剂和维生素D是防治骨质疏松的常用药物,可每天补充钙剂1200～1500 mg和维生素D 600～800IU,文献[8]指出,有17%～21%的髋部骨折患者在2年内将经历另一次某类型的骨折,有效的抗骨质疏松治疗可减少再次骨折的危险。

3.2.4 康复训练 治疗的最终目的是希望能恢复到伤前的健康水平,而康复训练是让患者迈向健康的有效手段。早期指导等长肌肉练习及足、踝关节主动运动,并渐进膝、髋关节活动。术后视患者病情和康复情况,指导和鼓励患者早日下地活动,早期离床是预防各种并发症的最积极和有效的方法[9]。患者当能保护性站立和扶拐行走时,就会意识到康复的希望,增强自信心,积极配合治疗,有利于患者康复。

参 考 文 献

[1] 郝东升,尹芸生. 老年骨质疏松性髋部骨折的围手术期治疗进展. 实用骨科杂志,2007,13(6):345-375.

[2] 朱崧,吴灵英,彭新军,等. 高龄髋部骨折手术治疗及围手术期并发症的研究. 实用临床医学(江西),2008,9(5):48-50.

[3] 李庆波,王传英,霍延青,等. 高龄老年人髋部骨折的围手术期治疗及康复. 中国老年学杂志,2008,28(20):2067-2068.

[4] Zuckerman JD,Skovron ML,Koval KJ,et al.Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip.J Bone Joint Surg Am,1995,77(10):1551-1556.

[5] 黄公怡,文良元. 转子间骨折. 中华骨科杂志,2003,23(10):637-640.

[6] 冯建翔,何志勇,狄正林,等. 高龄股骨颈骨折半髋置换术围手术期并发症的防治. 浙江医学,2008,30(5):499-501.

[7] 楼慧玲,梁剑,郭奇峰. 老年人髋部骨折围手术期肺部并发症的防治. 实用医学杂志,2004,20(8):904-905.

[8] Colón-Emeric CS, Sloane R, Hawkes WG, et al.The risk of subsequent fractures in community-dwelling men and male veterans with hip fracture. Am J Med,2000,109(4):324-326.

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