急性有机磷农药中毒的规范化治疗

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编者按 急性有机磷农药中毒（AOPP）常由自杀或误服、工作中农药使用不当或防护不周使农药经呼吸道和皮肤进入人体导致，因此急性有机磷农药中毒大多发生在农村，在广大基层医院，尤其是乡镇卫生院比较常见。目前又将进入每年七八月份的农药中毒高峰期，本期专题希望通过讲述急性有机磷农药中毒急救技术以及纠正急救中常见的误区等，提高基层医师对本病的救治水平，降低患者死亡率。

有机磷农药中毒确诊后，应立即给予足量的抗毒药物，以复能剂（如氯解磷定）为主，抗胆碱能药（如阿托品）为辅

院前急救

有机磷农药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶（AChE）的抑制，引起乙酰胆碱（ACh）蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致其先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样症状（M样症状）、烟碱样症状（N样症状）和中枢神经系统等症状，严重患者可因呼吸衰竭而死亡。

停止农药继续进入体内如将患者马上抬出因漏气而溢满农药气体的车间、农药雾气难散开的农田或果园；对口服者，立即夺下药瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出农药。对农药污染衣服者，情况允许时，应尽量换掉。

诊断一经确立，马上给予抗毒药立即给予手头上可以用的抗毒药肌注，例如：对重度急性有机磷农药中毒者立即肌注（复方）解磷注射液3支、氯解磷定（500 mg，支）3支。如无条件救治，要马上送往有条件救治的医院。

维持呼吸、循环等生命指标无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现呼吸停止，乃至心跳骤停，要立即给氧和徒手挤压式人工呼吸或胸外按压，直到入院。途中不得放弃徒手抢救，同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。如病情不好，可以与首次给药间隔>0.5小时，重复给予1/2首量的抗毒。

简单记录院前情况包括病情变化，抢救措施和毒物种类与剂量。入院后救治

鉴定或重新鉴定是否为有机磷农药中毒及程度①对未经院前急救患者，进行首次诊断和鉴别诊断。如仔细询问患者或通过向家属询问病史，了解患者有无接触或自服农药的情况，仔细查体有无急性有机磷农药中毒的重要临床表现（呼气呈大蒜味、瞳孔缩小等）。应注意与中暑、其他农药中毒等疾病相鉴别。②对已经院前急救者，要了解中毒史、初始症状体征、中毒程度、抗毒药及镇静药用药史、病情有何改变、中毒程度有何改变等。

急性中毒程度分级中毒程度的确定，关系到救治时如何给药。①轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力为正常值的70%～50%。头晕、头痛、恶心、呕吐、出汗、胸闷、视力模糊、无力等，瞳孔可能缩小。②中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力正常值的50%—30%。除上述中毒症状外，尚有肌束震颤、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、大汗、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、神志清楚或模糊、血压可能升高。③重度中毒：除M、N样症状外，合并肺水肿、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力在正常值30%以下。除中度中毒症状外，出现神志不清、昏迷、瞳孔如针尖大小、肺水肿、全身肌束震颤、大小便失禁、呼吸衰竭。

清除皮肤和胃中残留农药①脱去污染的全部衣服（包括内衣），放在塑料垃圾袋中，待处理；②用肥皂水进行全身清洗，换衣；③凡经消化道中毒者，一律给予彻底洗胃。

洗胃的注意事项

对清醒者，首先要探吐（用压舌板等刺激喉咽部，反射性催吐）。

对昏迷较深，呼吸情况不好者，暂不洗胃，呼吸情况一旦好转，立即洗胃。一般情况用清水（20～25℃）即可。

注意注入量。每次注入300～400ml为宜；总量约为20 000～30 000 ml；洗胃末，可在水中加30～50g活性炭注入胃中。

对服毒量大者可保留胃管24小时。

洗胃过程中可按摩胃部和变换，以利多方位洗胃。

抗毒治疗

抗毒药应用方法阿托品伍用氯解磷定用量用法，见表1、表2。

在此，也对新型抗胆碱药物的应用方法做出介绍：盐酸戊乙奎醚作为新型抗胆碱药物，具有全面的中枢抗M和抗N受体作用及缓解中枢神经系统中毒症状，不良反应少。其用法：首次用量分别为1～2 mg（轻度）、2～4 mg（中度）、4～6mg（重度）。首次给药后1～2小时，中毒症状仍未消失者，再给首次用药的半量。胆碱酯酶活力低于正常值的50%时，可应用1～2mg，每6～12小时给药1次，用至中毒症状或胆碱酯酶活力恢复至60%以上。不主张与其他抗胆碱药物如阿托品合用，以免混淆用量。

抗毒药应用注意事项

复能剂停用时间不一定是3天，应保证在血胆碱酯酶活力稳定恢复在>50%，不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活的观点。

注重在急性中毒后早期（2小时内）的“黄金”时间内足量用药，因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量，又可有效地预防呼吸肌发生，此时酶也最易复活。

不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。如乐果中毒，以往认为中毒酶不易复活，目前认为中毒酶仍可被复能剂复活，因此应强调复能剂的使用。

患者清醒后，不用复方制剂（复方解磷注射液），用阿托品或氯解磷定等单个药对症治疗。

据病情重复用药。阿托品类药，要视病情临时给予，观察心电监护，阿托品化后，若心率

当患者全血胆碱酯酶活力稳定在>50%，可以试停药观察。

镇静催眠药安定在国外已作为有机磷毒剂中毒的常规用药。安定作用机制与复能剂、阿托品不同，对于严重有机磷农药中毒时的心脏损害、肌紧张与肌颤、抽搐有缓解作用，并使中枢神经系统镇静。因此，安定作为有机磷农药中毒的辅助用药是十分必要的。但安定的使用需正确掌握时间和剂量：当患者出现烦躁不安、抽搐时，可选用安定5～10mg肌注或静脉注射，10%水合氯醛15～20ml灌肠。如用量过大会引起呼吸困难，影响对症状及体征的观察。对于一般的烦躁，原则上不应滥用、多用镇静药。综合对症治疗

①保持呼吸道通畅。呼吸困难、紫绀时，立即给予吸氧；呼吸衰竭时进行人工通气。②维持循环功能，防治休克，纠正心律失常。③防治脑水肿，对于重度中毒患者，建议常规给予利尿剂及脱水剂，常用25%甘露醇250ml快速静滴，15～30分钟滴完，6～8小时/次。地塞米松大剂量短程治疗，30～60mg/日，分数次静脉给药。④镇静抗惊，安定10～20 mg肌内注射或静脉注射，必要时可重复。⑤维持液体、电解质、酸碱平衡。⑥防治肺部感染，保肝治疗，加强护理等。⑦为了应对有机磷农药中的苯、甲苯和二甲苯等溶剂对身体的毒害，建议将肝泰乐等保肝解毒药作为有机磷农药中毒救治的常规用药。⑧对服毒量大的重度患者，救治初始阶段，可以输新鲜血400～600 ml，目的在于让血中胆碱酯酶与体内游离农药特异性结合，使农药不能到达靶器官，从而避免对其的毒害。从某种意义上说.可起到“洗血”作用。

典型病例

患者，女，45岁。因20分钟前口服甲胺磷约40ml，入当地卫生院后，患者家属急呼120急救电话，笔者乘急救车遂于25分钟后到达。

查体BP 90/60 mm Hg，呼出气呈大蒜味，面色苍白，呼吸困难、大汗、流涎、昏迷，双侧瞳孔如针尖大小，双肺闻布满水泡音。心率62次/分，律齐。

辅助检查 当地测胆碱酯酶活力0U（试纸法）。

诊断急性有机磷农药中毒（重度）；脑水肿；肺水肿。

治疗及转归笔者携带药品乘急救车到达后，当地医生正在进行洗胃抢救。经查体，立即给予肌内注射氯解磷定2.0g，阿托品10mg静脉注射。建立静脉通道迅速给予25%甘露醇静滴。并嘱咐当地医师继续进行人工洗胃。30分钟后。洗胃液已见清晰，停止洗胃，追加阿托品10mg，瞳孔有所扩大。双肺啰音明显减少。急送患者入我院住院治疗，乘车过程中，密切观察患者生命体征，根据情况应用阿托品等药物。

约30分钟后入住我院，心电监护。患者双侧瞳孔已扩大为5mm，面红，神志转清。体温37.6℃，心率100次/分，律齐。重复氯解磷定1.0g，肌内注射。随后氯解磷定按照中毒救治方案进行：q1h×2次q4h×3天（每小时注射1次1.0g，连续注射2次后，改为每4小时注射1次1，0g，连续3天）。阿托品随症状观察用药，若心率

专家点评 该患者抢救成功的关键：①乡镇医院收入患者后没有长途跋涉送入上级医院，而是利用当地的有限条件进行合理救治，因为时间就是生命。②洗胃、建立静脉通道、应用急救药品、对症处理应同时（或次序）进行。③严格按照前述的急性有机磷农药中毒重度治疗方案实施治疗。