肝破裂92例临床观察

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资料与方法

一般资料：本组肝破裂患者92例中，男71例，女21例。年龄17～65岁，平均31.5岁。伤后至住院时间平均为3.8小时。闭合性伤83例，主要是撞击伤和坠落伤。开放性伤9例，均为刀刺伤。根据美国创伤外科协会（AAST）分类法提出的肝外伤分级标准［1］分类：Ⅰ级7例，Ⅱ级38例，Ⅲ级32例，Ⅳ级10例，Ⅴ级5例。Ⅲ级以上为重型肝外伤。合并其他脏器损伤者39例。其中脾破裂4例，肠破裂伤7例，右肾挫伤5例，四肢或骨盆骨折11例，脑外伤4例，胸部外伤8例。

方法：手术治疗77例，保守治疗15例，77例肝破裂手术方式分别为肝修补44例、肝修补+纱布填塞20例。肝修补+选择性肝动脉结扎7例，肝修补+肝右动脉结扎+T管引流3例，肝部分切除3例。

结 果

92例中治愈87例（治愈率为96.1%），死亡5例。3例死于失血性休克，其中合并第一、第二肝门处撕裂2例，合并门静脉断裂1例，肝脏广泛粉碎性破裂1例，2例死于合并症颅脑损伤，3例术后并发胆漏，经局部引流痊愈。

讨 论

及时明确诊断：行B超、CT检查或合并伤的检查，以便为治疗选择提供依据。由于肝破裂常合并有其他脏器的损伤或休克，因此要迅速建立静脉通道积极抢救休克，当肝破裂在诊断与抢救上出现矛盾时，遵循“生命第一”的治疗原则，以患者的血流动力学稳定为前提，避免因辅助检查而延误抢救时机。笔者强调诊断性腹腔穿刺具有简单、可靠及不受条件限制的优点，其阳性率>90%，是临床诊断腹腔内出血的快速有效的方法，本组对于Ⅱ级以上的损伤腹腔穿刺阳性率为100%。

治疗方式的选择：①保守治疗：Hollands等［2］对281例肝外伤行非手术治疗无1例死亡。本组保守治疗15例，均获得成功。结合文献及笔者经验，有下列指征可暂时行保守治疗：闭合性损伤，症状轻微，血液动力学稳定。无腹膜刺激征，入院后经补液，生命体征很快稳定。CT或B超提示浅表裂伤或直径＜3cm的肝内或包膜下血肿，损伤分级在Ⅲ级以下。无腹腔内其他脏器合并伤。保守治疗过程中，B超或CT监测发现肝脏损伤已稳定或有好转。注意在保守治疗过程中，如病情恶化，血液动力学不稳定，经积极处理无好转应果断改行手术治疗。②把握治疗原则，合理选择手术方式。肝破裂的处理方法较多，对于Ⅰ、Ⅱ级肝破裂，可行单纯性肝修补术，注意不留死腔，确切止血。对于Ⅲ级及部分Ⅳ级肝破裂病例，在控制入肝血流条件下，将创面失活的肝组织彻底清除，分别缝扎Glisson鞘内管道并将大网膜填塞后缝合修补，麻晓林等报道［3］，对于部分Ⅳ和Ⅴ级严重肝损伤患者，则尽可能行不过多切除正常肝组织的清创性肝切除术。秦锡虎等［4］认为不规则肝切除既可有效控制出血，又能切除可能会引起并发症的失活肝组织，对肝大血管损伤无法修补者及肝粉碎性损伤者尤为适用。肝破裂中值得引起重视的是合并近肝大静脉损伤的处理。近肝静脉包括腔静脉和肝静脉，由于血管壁薄，显露和修补困难，出血凶猛，死亡率高达83%；进腹后应迅速采用Pringle法阻断第一肝门，果断游离肝周韧带，防止牵拉肝脏时进一步撕裂血管破口，随后再行全肝血流阻断法，如阻断仍不充分，可经右胸腹联合切口切开心包阻断膈上的腔静脉，以暴露静脉裂口而从容予以修补。如肝静脉裂口已无法修复，可采用血管直接缝扎止血；有文献报道只要保留一条肝静脉通畅以及有完整的肝供血系统，肝脏并不会出现坏死［5］。③合并伤的处理：创伤性肝破裂患者，往往伤情复杂，首诊医师应紧急召集相关科室，共同会诊制定治疗方案，原则是优先处理对生命威胁最大的损伤脏器，再处理危险性相对较小的器官系统。

参考文献

1 吴孟超.肝脏外科学［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社,2002:502-503.

2 王德炳,张树基.危重急症的诊断与治疗外科学［M］.北京:中国科学技术出版社,1997:163.

3 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,1999:954-958.

4 麻晓林,杨志焕.209例肝脏损伤的院内救治［J］.中华创伤杂志,2002,18（2）:100-102.

5 秦锡虎,黄伯华,唐剑星,等.肝切除术处理严重肝外伤［J］.肝胆胰外科杂志,2004,16（1）:58-59.