颅内动脉瘤栓塞治疗中并发症的预防及处理

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【摘要】目的探讨颅内动脉瘤栓塞治疗中并发症的处理措施。方法回顾分析我科2007年1月到2009年10月采用血管内栓塞治疗颅内动脉瘤65例。结果65例患者中出现并发症10例,其中3例死亡。治疗中动脉瘤破裂2例:1例为宽颈动脉瘤,术中瘤颈破裂,栓塞失败,患者死亡;1例为前交通动脉瘤合并右眼动脉动脉瘤,术前分级为Ⅳ级,术中前交通动脉瘤成功栓塞,右眼动脉动脉瘤未能处理,术中破裂,患者死亡。合并不同程度脑血管痉挛8例,其中1例后交通动脉瘤患者,术前Ⅳ级,术中发生脑血管痉挛,术后并发肺部感染而死亡。3例后交通动脉瘤术后出现脑梗死,原因是弹簧圈部分脱出。4例前交通动脉瘤术后出现脑梗死,原因是载瘤动脉血栓形成。以上病例均表现为一侧肢体不全性瘫,经抗凝、扩血管等治疗后好转。结论颅内动脉瘤栓塞治疗中并发症的预防及处理是患者康复的关键。

【关键词】

颅内动脉瘤栓塞;并发症;预防;处理

随着医疗科学技术的发展,血管内栓塞治疗已成为治疗颅内动脉瘤的主要手段之一,但其并发症也应引起了重视。我科2007年1月到2009年10月采用血管内栓塞治疗颅内动脉瘤65例,其中出现并发症10例。现将临床资料回顾分析如下。

1临床资料

1.1一般资料我院2007年1月到2009年10月应用血管内治疗动脉瘤65例。均表现为蛛网膜下腔出血,20例为反复出血,头痛45例,动眼神经麻痹10例,6例有癫痫发生。术前Hunt-Hess分级:Ⅰ级26例,Ⅱ级14例,Ⅲ级22例,Ⅳ级3例。全部病例经头颅CTA,DSA检查证实为动脉瘤,其中42例于急性期栓塞。

1.2治疗方法均在气管插管全麻下行栓塞介入治疗。在全身肝素化状态下,经股动脉插管行全脑血管造影,明确动脉瘤位置、大小、形状,瘤颈指向以及血管扭曲程度,并且测量瘤颈和瘤体的大小。选用适合的微导管,微导丝在DSA监视下用电解可脱弹簧圈(GDC)或水解可脱弹簧圈(orbit)栓塞,争取做到致密填塞或做到不能再放入弹簧圈。

2结果

65例患者中出现并发症10例,其中3例死亡。治疗中动脉瘤破裂2例:1例为宽颈动脉瘤,术中瘤颈破裂,栓塞失败,患者死亡;1例为前交通动脉瘤合并右眼动脉动脉瘤,术前分级为Ⅳ级,术中前交通动脉瘤成功栓塞,右眼动脉动脉瘤未能处理,术中破裂,患者死亡。合并不同程度脑血管痉挛8例,其中1例后交通动脉瘤患者,术前Ⅳ级,术中发生脑血管痉挛,术后并发肺部感染而死亡。3例后交通动脉瘤术后出现脑梗死,原因是弹簧圈部分脱出。4例前交通动脉瘤术后出现脑梗死,原因是载瘤动脉血栓形成。以上病例均表现为一侧肢体不全性瘫,经抗凝、扩血管等治疗后好转。

3讨论

3.1动脉瘤破裂其原因为动脉瘤多次破裂出血,形成不完全假性动脉瘤,动脉瘤壁不完整,在血压突然升高或注射造影剂时动脉瘤破裂;放置弹簧圈过程中微导管、微导丝损伤或穿通动脉瘤。血管内栓塞术中动脉瘤破裂表现为血压升高,脉搏加快,呼吸节律改变,透视下可见微导丝,微导管穿破路图上动脉瘤或造影剂外溢。血管内栓塞治疗颅内动脉瘤应选择全麻下操作,术前镇静剂,术中操作缓慢、平稳,微导管接近动脉瘤颈时更应注意,血管严重扭曲时患者应释放微导丝、微导管的张力,避免系统到位后由于张力自行释放,导致微导管、微导丝前端刺破动脉瘤。术中一旦发生破裂应迅速中和肝素,降低血压,如微导丝到位应继续填塞弹簧圈,直至致密栓塞,造影显示出血停止为止。术后积极抗脑血管痉挛,防止血栓是术后降低并发症的重要环节。

3.2血管痉挛血管痉挛在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中最常见,除蛛网膜下腔出血因素外,与导管、微导管、导丝的刺激有关。血管痉挛造成血管内径狭窄,可能导致导管到位困难,夹管,术后脑组织缺血、脑梗死等并发症。术者在手术中尽量减轻、减少导管、导丝对血管壁的刺激,手法上力求轻柔,并尽量减少高渗造影剂的使用,降低脑血管痉挛的发生率。术前术中应用钙拮抗剂,如术中发生血管痉挛可经导引导管缓慢推注罂粟碱盐水、利多卡因或尼莫地平,对于严重的血管痉挛可行球囊扩张成形术。

3.3血栓栓塞其发生的原因包括血液高凝状态、术中抗凝不充分、颈动脉斑块或载瘤动脉内血栓或斑块脱落、动脉瘤栓或斑块脱落以及介入器械诱发的血栓、气泡等。对老年患者行栓塞治疗时,应选用较柔软的导引导管,避免反复颈动脉插管,以免导致血管硬化斑块的脱落引起栓塞。

3.4过度栓塞过度栓塞是指由于弹簧圈部分凸入载瘤动脉,造成载瘤动脉的狭窄或闭塞。

过度栓塞是血管内治疗过程中较难控制的一个并发症。宽颈动脉瘤采用球囊或支架辅助栓塞较为安全,栓塞完后回撤微导管时要轻柔,以免将不甚稳定的弹簧圈带出动脉瘤腔造成严重后果。

3.5弹簧圈脱出合适的弹簧圈和栓塞技术对防止弹簧圈脱出至关重要,首先要准确测量动脉瘤的直径,然后选择直径与其相等或略小的弹簧圈置入,随着瘤腔内剩余空间的缩小,逐渐减小弹簧圈的直径与长度,直至瘤腔闭塞,虽然致密填塞能有效预防动脉瘤复发及再出血,尽量避免过度栓塞致弹簧圈部分脱出。

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